龙泉基线V3.0

尊敬的居民:
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本调查旨在了解居民对慢阻肺病的认知、诊断、治疗及就诊随访情况，以便更好地开展相关健康服务。您的回答将对我们的工作提供重要参考，请您根据实际情况如实填写。我们将对所有信息严格保密。
一、基本信息
1. 姓名:*
2.身份证号:*
3. 联系电话:*
4. 年龄: 岁*
*
5. 性别:
男
女
*
6. 职业:
办公室职员
专业技术人员
体力劳动者（如工人、农民等）
退休人员
学生
其他（请注明）
*
7. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生
二、慢阻肺病知晓情况
*
1.您是否做过肺功能检查（如做过但未能成功，需标注未成功）
是
否
*
2. 您是否听说过慢阻肺病（慢性阻塞性肺疾病）?
是
否
*
3. 您通过哪些渠道了解到慢阻肺病?（可多选）【多选题】
医疗机构/医护宣传
电视/广播
报纸/杂志
网络（如健康网站、社交媒体等）
社区健康讲座/活动
家人/朋友告知
其他（请注明）
*
4. 您认为慢阻肺病的主要症状有哪些?（可多选）【多选题】
慢性咳嗽
咳痰
气短或呼吸困难
喘息
胸闷
乏力
活动耐力下降
其他（请注明）
*
5.您认为慢阻肺病主要的危险因素包括哪些（什么因素容易导致慢阻肺病）【多选题】
吸烟
空气污染
职业粉尘接触（如水泥、粉笔、烧煤、烧秸秆、烧柴草等）
婴幼儿时期反复呼吸道感染（如经常感冒）
婴幼儿时期营养不良
家族遗传病史
其他
*
6. 您知道慢阻肺病的主要危害有哪些吗?【多选题】
症状反复急性加重
影响日常生活和工作能力
增加心血管疾病等其他并发症风险
可导致呼吸衰竭和其他多器官功能障碍
其他（请注明）
三、慢阻肺病诊断情况及症状评估
*
1.您是否曾被医生诊断为慢阻肺病?
是
否
*
2.您是通过哪些检查确诊为慢阻肺病的?（可多选）【多选题】
肺功能检查
胸部X光
CT检查
血液检查
痰液检查
其他（请注明）
*
3.您是在哪里被诊断为慢阻肺病的?【多选题】
综合医院呼吸内科
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
专科医院（如肺科医院等）
其他（请注明）
*
4.您被诊断为慢阻肺病后，医生是否向您详细解释了病情?
是，解释得很清楚
是，但解释得不太清楚，我有些困惑
否，医生没有详细解释
*
5.您被诊断为慢阻肺病后是否担心、焦虑?
是
否
*
6.焦虑、担心的表现【多选题】
食欲不佳
睡眠不好
日常生活工作受影响
*

7.您是否因慢阻肺病（如气紧、呼吸困难、累等症状）影响到日常生活（走路、爬楼、家务、劳动、吃饭、睡眠等）和工作？

是
否
*
8.您每年慢阻肺病急性加重几次（如咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状加重）
0次
1次
2次
3次
其他
*
9.您每年因慢阻肺加重住院多少次?
0次
1次
2次
3次
其他（请注明）
*
10.您每年因慢阻肺诊疗花费多少?
1000-2000元
2000-5000元
5000-10000元
其他（请注明）
五、治疗用药情况
*
1. 诊断慢阻肺后，您是否使用过吸入药物?
是
否
*
2.您是否能正确使用上面的吸入药物?
能正确使用
不太熟悉
不会使用
*
3. 您通常通过哪些方式获取上述治疗药物?（可多选）【多选题】
医院门诊处方购药
社区卫生服务中心/乡镇卫生院购药
药店自购（凭处方）
网上购药（凭处方）
其他（请注明）
*
4. 您是否规律使用上述药物?
是
否
*
5. 您在使用上述治疗药物过程中，是否出现过不良反应?
是（请注明不良反应情况：如心慌、手抖、口干、声音嘶哑、口腔感染）
否
六、规律就诊随访情况
*
1. 您是否有定期前往医院呼吸内科或相关科室就诊随访?
是
否
*
2. 您通常每隔多长时间进行一次慢阻肺病随访?
1个月
2-3个月
4-6个月
6个月以上
七、症状评估
*
1.您在何种情况下会感到气促（呼吸困难）
剧烈运动后呼吸困难
快速步行时有呼吸困难
平地缓慢步行很长一段时间有呼吸困难
平地步行不到100m就有呼吸困难
安静状态（比如坐着）或者轻度活动（如穿衣服、刷牙）也感到气促
*
2.您对自己咳嗽症状的严重程度评分是
完全没有
非常严重
*
3.您对自己咳痰症状的严重程度评分是
完全没有
非常严重
*
4.您对自己胸闷症状的严重程度评分是
完全没有
非常严重
*
5.您爬坡/爬楼时感觉呼吸困难的程度是
完全没有
非常严重
*
6.您在进行体力劳动时感觉呼吸困难的严重程度是（不能进行体力劳动时请选择5分）
完全没有
非常严重
*
7.您觉得睡眠状态是
非常好
非常严重，经常失眠/稍有动静就会醒
*
8.您的日常生活精力状态是
精力充沛
非常容易疲劳，休息了也很累
*
9.您是否有因为气促、呼吸困难等害怕外出
完全没有
非常严重
八、肺结节知晓情况
*
1.您是否做过胸部CT？
是
否
*
2.您是否听说过肺结节?（单选）
是
否
*
3.您通过哪些渠道了解到肺结节?（多选）【多选题】
医疗机构/医护宣传
电视/广播
报纸/杂志
网络（如健康网站、社交媒体等）
社区健康讲座/活动
家人/朋友告知
其他（请注明）
*
4. 您认为肺结节的高危因素有哪些?（多选）【多选题】
吸烟
空气污染
职业暴露（如石棉、氡、铬、镉、铍、镍、硅、煤烟和煤烟尘等）
烹饪方式（炒菜油烟）
其他（请注明）
九、肺结节诊断情况
*
1.您是否曾被医生诊断为肺结节?（单选）
是（请注明具体时间：年 月 日）
否
*
2. 就诊医院
*
3.就诊医院类型【多选题】
综合医院呼吸内科
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
专科医院（如肺科医院等）
其他（请注明）
*
4. 您是通过哪些检查确诊为肺结节的?（多选）【多选题】
X线
胸部CT
其他（请注明）
*
5.您被诊断为肺结节后是否担心、焦虑?（单选）
是
否
*
6.焦虑、担心的表现【多选题】
食欲不佳
睡眠不好
日常生活工作受影响
*
7.您是否定期随访肺结节?（单选）
是
否
8.请注明随访间隔时间（月）*
十、肺结节的检查与治疗
*
1. 您在诊断肺结节后进行了以下哪些检查?（多选）【多选题】
血肿瘤标志物（CEA、NSE、CA125等）
胸部高分辨薄层CT
支气管镜检查
经皮肺穿刺活检
冷冻肺消融
其他（请注明）
*
2. 您的肺结节是否有明确的病理诊断?（单选）
是
否
*
3.您的肺结节病理确诊是通过什么方法？
手术
肺穿刺活检
纤维支气管镜（纤支镜）
其他
不知道
*
4.确诊时间
*
5.确诊医院
*
6.肺结节诊断结果是什么？
良性
恶性
不清楚
*
7.具体的病理诊断
肺腺癌
肺鳞癌
小细胞肺癌
大细胞肺癌
炎性结节
错构瘤
不清楚
其他
*
8. 您诊断为恶性的肺结节是否进行了肿瘤基因检测?（单选）
是
否
*
9. 请注明具体基因突变类型【多选题】
EGFR
ALK
KRAS
RET
MET
NTRK1/2/3
其他（请注明）
*
10.您对您的肺结节进行了哪些治疗【多选题】
手术
放疗
化疗
靶向治疗
免疫治疗
不清楚
没有治疗
其他
*
11.您的肺结节是否进行了冷冻消融术?（单选）
是
否
*
12.请注明消融结节具体位置【多选题】
左上肺
左下肺
右上肺
右中肺
右下肺
13.冷冻消融术次数及日期:次*
*
14.消融手术时间:年 月 日
*
15.术后是否出现不良反应
否
是
16.请注明不良反应类型（如胸痛、发热、干咳、感染、气胸等）*
再次感谢您的配合与支持！如果您对慢阻肺病及肺结节防治有任何疑问或建议，欢迎随时向我们咨询。
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