乳腺癌术后患者健康状况与功能锻炼调查问卷

A部分：人口社会学资料

年龄

请填写周岁

居住地

城市

县城/乡镇

农村

文化程度

初中及以下

高中/中专

大专/本科

硕士及以上

婚姻状况

未婚

已婚

离异/丧偶

职业状态

在岗工作

退休

家务/无业

其他

家庭人均月收入（元）

<3000

3000-6000

>6000-10000

>10000

医疗费用支付方式

城镇职工医保

城乡居民医保

自费

其他

B部分：疾病与治疗相关资料

手术至今时间

1个月（30-45天）

2个月（46-75天）

3个月（76-90天）

10.

手术方式

乳腺癌改良根治术

乳腺癌保乳术

其他

11.

手术侧

左侧

右侧

12.

是否接受术后辅助化疗

是

当前是第__周期

否

13.

是否接受术后辅助放疗

是

是否正在进行

否

14.

术后是否有过明确的患肢功能锻炼指导(如发放手册、专人示范等)

是

否

15.

目前是否存在患肢明显疼痛、水肿或活动受限

是

否

16.

目前是否存在患肢明显疼痛、水肿或活动受限【多选题】

疼痛

水肿

活动受限

Champion健康信念模式量表

17.

请根据您的实际情况对以下描述进行评分

	很不同意	不同意	无意见	同意	非常同意
我将来极有可能发生上肢功能障碍
我将来极有可能发生上肢功能障碍
我觉得将来我会发生上肢功能障碍
我觉得将来我会发生上肢功能障碍
我发生上肢功能障碍的机率很大
我发生上肢功能障碍的机率很大
我比其他乳腺癌术后病友更容易发生上肢功能障碍
我比其他乳腺癌术后病友更容易发生上肢功能障碍
会发生上肢功能障碍的想法使我害怕
会发生上肢功能障碍的想法使我害怕
每当我想到会发生上肢功能障碍时，心跳就会加快
每当我想到会发生上肢功能障碍时，心跳就会加快
我害怕去考虑上肢功能障碍
我害怕去考虑上肢功能障碍
我会发生上肢功能障碍的想法将持续很长时间
我会发生上肢功能障碍的想法将持续很长时间
上肢功能障碍将会影响我与家人和朋友的关系
上肢功能障碍将会影响我与家人和朋友的关系
如果我发生上肢功能障碍，我的全部生活将会改变
如果我发生上肢功能障碍，我的全部生活将会改变

	很不同意	不同意	无意见	同意	非常同意
如果我有进行定期的功能锻炼，我会觉得安心些
如果我有进行定期的功能锻炼，我会觉得安心些
如果我有进行定期的功能锻炼，我将不会太担心会发生上肢功能障碍
如果我有进行定期的功能锻炼，我将不会太担心会发生上肢功能障碍
如果我进行定期的功能锻炼，将会减低我会发生上肢功能障碍的机会
如果我进行定期的功能锻炼，将会减低我会发生上肢功能障碍的机会
谈论上肢功能障碍令我感觉不舒服
谈论上肢功能障碍令我感觉不舒服
进行定期的功能锻炼会令我担心发生上肢功能障碍
进行定期的功能锻炼会令我担心发生上肢功能障碍
定期的功能锻炼会使我感到尴尬
定期的功能锻炼会使我感到尴尬
定期的功能锻炼花费太多时间
定期的功能锻炼花费太多时间
定期的功能锻炼令人不愉快
定期的功能锻炼令人不愉快
我想早些发现自己的健康问题
我想早些发现自己的健康问题
我保持良好的健康状态对我特别重要
我保持良好的健康状态对我特别重要

	很不同意	不同意	无意见	同意	非常同意
为了促进健康，我努力学习更多的健康知识
为了促进健康，我努力学习更多的健康知识
我觉得进行改善健康的活动很重要
我觉得进行改善健康的活动很重要
我的饮食均衡
我的饮食均衡
我每周至少锻炼3次
我每周至少锻炼3次
即使我没病，我也进行定期功能锻炼
即使我没病，我也进行定期功能锻炼
我知道怎样进行功能锻炼来预防上肢功能障碍
我知道怎样进行功能锻炼来预防上肢功能障碍
如有需要，我自信能够安排时间定期进行功能锻炼
如有需要，我自信能够安排时间定期进行功能锻炼
要是我知道会发生上肢功能障碍，我会坚持进行功能锻炼
要是我知道会发生上肢功能障碍，我会坚持进行功能锻炼
我能够识别患肢正常或不正常的改变
我能够识别患肢正常或不正常的改变

乳腺癌术后功能锻炼依从性量表

18.

请根据您的实际情况选择相应的选项

	根本做不到	偶尔做得到	基本做得到	完全做得到
您能记住功能锻炼的具体方法和技巧
您能记住功能锻炼的具体方法和技巧
您能够依照医护人员的指导每天进行锻炼
您能够依照医护人员的指导每天进行锻炼
您能够严格按照要求每天至少进行2~3次功能锻炼
您能够严格按照要求每天至少进行2~3次功能锻炼
您能够严格按照要求每次功能锻炼至少做15~20分钟
您能够严格按照要求每次功能锻炼至少做15~20分钟
您能够按照医护人员的要求不遗漏功能锻炼方案中的任何一项运动
您能够按照医护人员的要求不遗漏功能锻炼方案中的任何一项运动
你能够坚持每天做患肢上举、后伸、旋转、外展及扩胸运动
你能够坚持每天做患肢上举、后伸、旋转、外展及扩胸运动
您能够主动观察和评估患者功能锻炼的效果
您能够主动观察和评估患者功能锻炼的效果
您关心自己患者的功能锻炼情况，能够每日自我督促进行功能锻炼
您关心自己患者的功能锻炼情况，能够每日自我督促进行功能锻炼
您能够每天使用患者完成吃饭、刷牙、洗脸、梳头等日常活动
您能够每天使用患者完成吃饭、刷牙、洗脸、梳头等日常活动
您能够保护患肢，尽量避免使用患肢搬动、提、抬过重物体
您能够保护患肢，尽量避免使用患肢搬动、提、抬过重物体

	根本做不到	偶尔做得到	基本做得到	完全做得到
您在睡觉时能够避免患肢受压
您在睡觉时能够避免患肢受压
您在睡觉时能够使用枕头等物品抬高患肢
您在睡觉时能够使用枕头等物品抬高患肢
您能做到不在患肢上佩戴过紧首饰(如手表、手镯等)
您能做到不在患肢上佩戴过紧首饰(如手表、手镯等)
您能够做到不穿着袖子过紧的衣服
您能够做到不穿着袖子过紧的衣服
在功能锻炼过程中您能够接受家人或朋友的督促
在功能锻炼过程中您能够接受家人或朋友的督促
在功能锻炼过程中遇到问题时，您能够与医护人员进行沟通和交流
在功能锻炼过程中遇到问题时，您能够与医护人员进行沟通和交流
您能够同您一样需要进行术后功能锻炼的病友进行沟通和交流
您能够同您一样需要进行术后功能锻炼的病友进行沟通和交流
当自觉功能锻炼的效果不明显时，您能够积极寻求改善功能锻炼效果的建议
当自觉功能锻炼的效果不明显时，您能够积极寻求改善功能锻炼效果的建议