肠道问卷3

1.
您的姓名
*
2.
您过去一周的排便次数
每周1-2次
每2天1次
每天1-2次
每天2次以上
3.
请选出过去一周内，您大部分时间的粪便状态
*
4.
您过去一周出现上腹痛的次数
完全没有
稍微
少量
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
5.
您过去一周出现胸部不适的次数
完全没有
稍微
少量
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
6.
您过去一周出现反酸的次数
完全没有
稍微
少量
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
7.
您过去一周出现饥饿痛的次数
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
8.
您过去一周出现恶心的次数
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
9.
您过去一周出现恶心肠鸣音的次数
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
10.
您过去一周出现恶心腹胀的次数
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
11.
您过去一周出现恶心咽喉不适的次数
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
12.
您过去一周是否有口气
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
13.
您过去一周小便是否有异味
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
14.
您过去一周便秘的情况
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
15.
您过去一周腹泻的情况
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
16.
您过去一周，有便意需立刻排便的情况
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
17.
您过去一周，里急后重（腹部不适，想排便，但又无法一泄为快）的情况
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
18.
您过去一周，睡么总质量评分
非常好
尚好
不好
非常差
*
19.
您过去一周，发烧的次数
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
20.
您过去一周，流鼻涕的天数（非过敏）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
21.
您过去一周，鼻塞的次数
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
22.
您过去一周，咳嗽的次数
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
23.
您过去一周，感觉自己的压力情况（数字越大，表示压力越大）
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