清远市源潭中学2025年12月预防学生欺凌线索排查表

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1.
您的姓名：
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2.
年级
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3.
班级
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4.
班上是否存在给同学起绰号、勒索同学钱财、辱骂、戏弄、孤立同学、用暴力解决同学间矛盾。
存在
不存在
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5.
班上同学之间是否存在恶意排斥、诋毁；利用微信、QQ等网络手段造谣生事的；蓄意挑起他人事端、传闲话。
存在
不存在
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6.
在校是否存在学生之间打架现象
存在
不存在
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7.
班上是否有同学欺负同学、搞小帮派、与社会不良青年打交道。
存在
不存在
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8.
班上是否有学生染头发、烫头发、穿奇装异服、戴另类首饰
存在
不存在
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9.
你是否有放学不按时回家、在学校附近逗留、经常去歌舞厅等娱乐场所现象。
存在
不存在
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10.
你和同学之间是否有突出矛盾。
有
无
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11.
你与同学发生矛盾时，是否私自寻求社会人员介入。
有
无
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12.
你是否有参与他人组织的针对同学的暴力活动？
有
无
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13.
你是否有收到外来欺凌。
有
无
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14.
学校周边环境是否存在对学生安全的威胁性。
存在
不存在
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15.
同学是否携带管制刀具没有及时清缴情况。
有
无
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16.
同学是否携带打火机、蜡烛等燃火器材未及时清缴情况。
有
无
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17.
班内是否有其他不良行为习惯的学生。
有
无
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18.
你是否是单亲或留守儿童。
是
否
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19.
班上是否有开展防治校园欺凌主题活动
是
否
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20.
你和老师或者学校职工是否存在矛盾
是
否
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