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邵逸夫随访
录音中...
1.姓名:
2.病历号：
*
2.性别:
男
女
3.年龄:
岁
*
4.家庭类型:
①核心家庭（父母和子女生活在一起，包括只有夫妻两人组成的家庭）
②主干家庭（有两代以上的夫妻，主要表现为祖孙三代人一起生活的家庭）
③联合家庭（父母和多对已婚子女组成的家庭）
④其他家庭（包括单亲家庭，隔代家庭，丁克家庭等）
5.本次住院有没有经济压力:
有
无
6.子女数量:
个
*
7.照顾者数量:
个
*
*
8.与主要照顾者的关系:
子女
配偶
兄弟/姐妹
其他
*
9.主要照顾者的性别:
男
女
*
10.主要照顾者有无慢性病（如高血压、糖尿病）
有
无
生病以前在家锻炼情况:
从不进行体育锻炼
1~2次／周
3~5次／周
5次以上／周
1.我难以入睡
（0）从未
（1）稍微
（2）偶尔
（3）经常
（4）总是
2.我很难安稳地一觉睡到天亮（睡睡醒醒）
（0）从未
（1）稍微
（2）偶尔
（3）经常
（4）总是
3.我做与此事(ICU)有关的梦
（0）从未
（1）稍微
（2）偶尔
（3）经常
（4）总是
4.我常因为其他事物想起此事（ICU）
（0）从未
（1）稍微
（2）偶尔
（3）经常
（4）总是
*
5.关于此事（ICU）的画面或形象常在脑海闪现
（0）从未
（1）稍微
（2）偶尔
（3）经常
（4）总是
6.我觉得此事（ICU）仿佛没有发生或者不是真的（不真实感）。
（0）从未
（1）稍微
（2）偶尔
（3）经常
（4）总是
7.我努力不想此事（ICU）
（0）从未
（1）稍微
（2）偶尔
（3）经常
（4）总是
*
8.我尽量不谈论此事（ICU）
（0）从未
（1）稍微
（2）偶尔
（3）经常
（4）总是
9.我容易感到烦躁和生气。
（0）从未
（1）稍微
（2）偶尔
（3）经常
（4）总是
1.我感到紧张（或痛苦）
几乎所有时候3
大多数时候2
有时1
根本没有0
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样0
不像以前那样多1
只有一点儿2
基本上没有了3
*
3.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样0
现在已经不大这样了1现在肯定是不太多了2
根本没有3
4.我好像感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间3
很经常2
有时1
根本没有0
5.通过工作学习或一些其他活动解脱
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
*
6.与人交谈，倾诉内心烦恼
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
7.向亲戚朋友或同学寻求建议
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
*
8.寻求业余爱好，积极参加文体活动
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
*
9.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒(脾气是喜欢发泄出来还是自己消化)
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
*
10.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
11.改变原来的一些做法或自己的一些问题
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
12.接受现实，因为没有其它办法
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
1.在我遇到问题时，有些人(老师、亲戚、同学)会出现在我身旁。
①完全不同意
②很不同意
③稍不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦完全同意
2.我能与朋友们讨论自己的难题。
①完全不同意
②很不同意
③稍不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦完全同意
*
3.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
①完全不同意
②很不同意
③稍不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦完全同意
4.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
①完全不同意
②很不同意
③稍不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦完全同意
5.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
①完全不同意
②很不同意
③稍不同意
④中立
⑤稍同意
⑧很同意
⑦完全同意
6.我能与自己的家庭谈论我的难题。
①完全不同意
②很不同意
③稍不同意
④中立
⑤稍同意
⑥很同意
⑦完全同意
7.遇到问题时我和家人都可以自由地表达自己的观点
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
8. 家庭成员都对彼此间的沟通方式感到满意
强烈不同意
比较不同意
中立
比较同意
强烈同意
9.我们能够一起讨论家庭成员之间应该如何沟通
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
10. 家庭成员彼此之间会互相表达爱意
强烈不同意
比较不同意
中立
比较同意
强烈同意
11. 当生气时，家庭成员之间也很少说负面的话
强烈不同意
比较不同意
中立
比较同意
强烈同意
12.当我希望从事新的活动时，家人都能给予支持
几乎从不
有时
经常
*
13.困难时，我们会向家庭以外的人寻求帮助和支援
非常不同意
不同意
同意
非常同意
14.我们认为在紧急情况下，社区或邻里愿意提供帮助
非常不同意
不同意
同意
非常同意
15.我们有能力解决我们家遇到的问题
非常不同意
不同意
同意
非常同意
16.我对自己的生活感到满意
①非常不同意
②不同意
③比较不同意
④中立
⑤比较同意
⑥同意
⑦非常同意
*
17.到目前为止，我已经得到了或实现了我认为生活中最重要的事物
①非常不同意
②不同意
③比较不同意
④中立
⑤比较同意
⑥同意
⑦非常同意
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