脱敏治疗期间哮喘控制测试评分（12岁及以上）全

如何进行哮喘控制测试? （该测试适用于12岁及以上儿童）
第一步: 让您的孩子回答所有问题(1-8)。
第二步: 将测试交给您的医生并一起讨论您孩子的总得分情况
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1.
年龄
4-11周岁
12周岁及以上
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2.

在过去的4周内，在学习或家中，有多少时候哮喘妨碍你进行日常活动?

所有时间（1）大多数时候（2）有些时候（3）极少时候（4）没有（5）
得分
得分
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3.

在过去的4周内，你有多少次呼吸困难?

每天不止一次（1）1天一次（2）每周3-6次（3）每周1-2次（4）完全没有（5）
得分
得分
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4.

在过去的4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），你有多少次在夜间醒来或早上醒比平时早醒?

每周4个晚上或更多（1）每周2-3个晚上（2）每周1次（3）1-2次（4）没有（5）
得分
得分
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5.

过去4周你有多少次使用急救药物

≥3次/日（1）1-2次/日（2）每周2-3次（3）每周1次或更少（4）没有（5）
得分
得分
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6.

你如何评估过去4周自身的哮喘控制情况

没有控制（1）控制很差（2）有所控制（3）控制良好（4）完全控制（5）
得分
得分
接下来请填写个人信息，此次问卷所有数据只用于检测脱敏治疗期间哮喘症状得分，我们将对您的个人信息进行严格保密，请放心填写。
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7.
姓名
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8.
性别
女
男
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9.
脱敏治疗号 
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10.
1.1过去的4周内哮喘症状（包括喘息、咳嗽、胸闷、气短）在白天的严重程度
无症状（0）症状较轻且持续时间短（1）有两种或两种以上症状且持续时间短（2）白天长时间有轻度症状，对生活和学习影响小（3）白天长时间有严重症状，对生活和学习有影响（4）症状严重，无法进行正常的学习和生活（5）
得分
得分
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11.
1.2过去4周内哮喘症状（包括喘息、咳嗽、胸闷、气短）导致夜间和清晨醒来的频率
无症状（0）醒来一次或早醒（1）醒来两次或早醒（2）多次醒来（3）晚上入睡困难（4）
得分
得分
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12.
2.过去4周内药物评分，每日使用以下何种药物
无需使用药物鼻喷内舒拿(或布地奈德鼻喷剂)1喷口服 氯雷他定(开瑞坦)5mg/片1片口服 西替利嗪（5mg/片）1片口服孟鲁司特（5mg/片）1片吸入β2受体激动剂1吸/次（沙丁胺醇）舒利迭1吸/次都保1吸/次口服糖皮质激素（如泼尼松5mg/片）
得分1
得分1
得分2（若服用两种药物，则在此行选择第二种药物，若无，则选择无需使用药物）
得分2（若服用两种药物，则在此行选择第二种药物，若无，则选择无需使用药物）
得分3（若服用3种药物，则在此行选择第3种药物，若无，则选择无需使用药物）
得分3（若服用3种药物，则在此行选择第3种药物，若无，则选择无需使用药物）
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