问卷标题

问卷的说明
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1.您的性别
A. 男
B. 女
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2.您的年龄
A. 60-64岁
B. 65-69岁
C. 70-74岁
D. 75-79岁
E. 80岁及以上
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3.您的具体住址（G市W区XX街道/镇XX社区/村）
A. W区XX街道
B. W区XX镇
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4.您的婚姻状况
A. 未婚
B. 已婚
C. 丧偶
D. 离婚
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5.您的受教育程度
A. 小学
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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6.您目前的就业情况
A. 全职就业
B. 兼职就业
C. 无就业
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7.您退休前的职业
A. 机关事业单位工作人员
B. 企业职工
C. 务农
D. 个体工商户
E. 其他
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8.您目前的居住情况
A. 独自居住
B. 仅与配偶居住
C. 与其他亲属（非子女）居住
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9.您是否与子女共同生活
A. 是
B. 否
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10.您目前的经济收入主要来源有哪些【多选题】
A. 退休金/养老金
B. 子女赡养费
C. 政府补贴（低保、高龄津贴等）
D. 自身劳动收入
E. 亲属（非子女）资助
F. 其他
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11.您每月的家庭可支配收入大概在什么范围
A. 1000元及以下
B. 1001-2000元
C. 2001-3000元
D. 3001-5000元
E. 5000元以上
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12.您认为影响您经济状况的主要因素有哪些【多选题】
A. 收入来源单一
B. 医疗支出过高
C. 物价上涨
D. 子女赡养费不足
E. 无稳定收入保障
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13.您目前的健康状况如何（可多选）【多选题】
A. 身体健康，无任何慢性疾病
B. 患有1种慢性疾病
C. 患有2-3种慢性疾病
D. 患有4种及以上慢性疾病
E. 存在急性疾病困扰
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14.您是否需要日常照护
A. 完全不需要
B. 偶尔需要
C. 经常需要
D. 时刻需要
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15.您的日常照护提供者主要有哪些【多选题】
A. 配偶
B. 子女
C. 社区志愿者
D. 专业养老护理人员
E. 其他亲属
F. 自行照护
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16.您每年的医疗支出大概占家庭总收入的比例
A. 10%及以下
B. 11%-30%
C. 31%-50%
D. 50%以上
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17.您了解的本区域养老设施有哪些【多选题】
A. 社区日间照料中心
B. 养老机构（养老院）
C. 社区卫生服务中心（站）
D. 老年活动中心
E. 老年食堂
F. 其他养老设施
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18.您是否使用过本区域的养老设施
A. 从未使用过
B. 偶尔使用
C. 经常使用
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19.您使用养老设施的频率大概是
A. 每月1次及以下
B. 每月2-3次
C. 每周1-2次
D. 每周3次及以上
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20.您认为本区域养老设施存在的主要问题有哪些【多选题】
A. 设施数量不足
B. 设施距离过远
C. 服务项目单一
D. 收费过高
E. 服务人员专业度不够
F. 设施维护不佳
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21.您日常的休闲活动时长大概是
A. 1小时及以下
B. 1-3小时
C. 3-5小时
D. 5小时及以上
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22.您常参与的休闲活动有哪些【多选题】
A. 看电视/听广播
B. 散步/健身
C. 棋牌类活动
D. 读书看报
E. 社区组织的老年活动
F. 其他
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23.您对目前的生活质量满意度如何
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
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24.您目前拥有的固定资产主要有哪些
A. 自有住房
B. 农用土地/宅基地
C. 商铺/厂房等经营性房产
D. 无固定资产
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25.您的资产处置意愿主要有哪些【多选题】
A. 留给子女
B. 用于自身养老支出
C. 捐赠给公益事业
D. 用于投资增值
E. 其他处置方式
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26.您是否愿意选择居家养老方式
A. 非常不愿意
B. 不愿意
C. 不确定
D. 愿意
E. 非常愿意
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27.您选择居家养老的主要因素有哪些【多选题】
A. 习惯了现有居住环境
B. 可以自行安排生活节奏
C. 居家养老成本更低
D. 能陪伴家人（配偶等）
E. 对机构养老存在顾虑
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28.您是否愿意选择机构养老方式
A. 非常不愿意
B. 不愿意
C. 不确定
D. 愿意
E. 非常愿意
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29.您选择机构养老的主要因素有哪些（可多选）【多选题】
A. 能获得专业照护服务
B. 减轻子女照料负担
C. 机构有丰富的老年活动
D. 自身无人照护
E. 其他因素
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30.您对养老方式选择的主要顾虑有哪些【多选题】
A. 经济成本过高
B. 照护服务质量不佳
C. 生活环境不适应
D. 缺乏精神慰藉
E. 与家人分离
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31.您是否接受“互联网+养老”模式
A. 完全不接受
B. 不太接受
C. 不确定
D. 比较接受
E. 完全接受
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32.您希望“互联网+养老”提供的服务有哪些【多选题】
A. 远程健康监测
B. 线上预约就医
C. 生活物资配送
D. 线上精神慰藉服务
E. 养老服务咨询
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33.您是否了解政府的养老相关政策
A. 完全不了解
B. 了解一点
C. 了解较多
D. 非常了解
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34.您认为政府在养老方面最需要改进的是
A. 提高养老补贴标准
B. 增加养老设施供给
C. 加强养老服务人员培训
D. 完善养老政策宣传
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35.您对社区养老服务的建议有哪些【多选题】
A. 增加上门照护服务
B. 丰富老年休闲活动
C. 降低养老服务收费
D. 加强社区医疗服务
E. 增加养老服务宣传
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36.您是否愿意参与社区组织的养老志愿活动
A. 非常不愿意
B. 不愿意
C. 不确定
D. 愿意
E. 非常愿意
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37.您对未来养老的期望有哪些【多选题】
A. 生活能够自理
B. 有稳定的经济来源
C. 获得优质的照护服务
D. 有丰富的精神文化生活
E. 与家人保持密切联系
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