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农村留守老年人健康养老现状调查问卷
录音中...
各位老人，你们好！感谢您的配合！我们进行此次调查是为了更客观地了解农村地区老年人的养老现状。本调查不用填写姓名，您只需要按照自己的实际情况，勾选适当内容即可。
一、个人基本信息
*
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄:
A. 60-69周岁
B. 70-79周岁
C. 80周岁及以上
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3. 您的受教育程度:
A. 文盲
B. 小学
C. 中学及以上
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4. 您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 丧偶
C. 其他
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5. 您的家庭子女数量:
A. 1个
B. 2个
C. 3个及以上
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6. 您目前的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶共同居住
C. 与孙辈共同居住
D. 其他
*
7. 您的主要经济来源（可多选）:
【多选题】
A. 务农收入
B. 子女赡养
C. 养老金
D. 政府补贴
E. 打零工收入
F. 其他
二、身体健康方面
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1. 您觉得自己目前的身体状况:
A. 良好
B. 一般
C. 较差
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2. 您是否患有常见慢性疾病（如高血压、糖尿病、关节炎、心脏病等）:
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
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3. 您平时是否关注自己的身体健康状况:
A. 非常关注
B. 偶尔关注
C. 不关注
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4. 您平时会进行专门的身体锻炼吗?
A. 会
B. 不会
C. 打太极
D. 干农活
E. 其他__________;
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5. 您的饮食情况怎么样?
A. 规律且营养均衡
B. 基本规律但营养一般
C. 不规律且营养不足
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6. 您是否因饮食问题影响过身体健康（如肠胃不适等）?
A. 是
B. 否
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7. 您晚上的睡眠状况:
A. 很好（入睡快、睡眠足）
B. 较好（偶尔失眠/多梦）
C. 一般（经常失眠/多梦）
D. 较差（长期失眠/易醒）
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8. 您是否存在视力、听力下降的情况?
A. 均无
B. 仅视力下降
C. 仅听力下降
D. 两者都有
三、生活照料方面
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1. 您日常生活中的家务（做饭、洗衣、打扫卫生等）主要由谁承担?
A. 自己
B. 配偶
C. 孙辈
D. 亲戚/邻居
E. 其他
*
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2. 若由自己承担家务，是否存在困难?
A. 无困难
B. 有困难（如弯腰、站立久了不适等）
C. 困难很大（无法独立完成）
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3. 当您身体不舒服或行动不便时，身边是否有人照顾?
A. 有（配偶/孙辈/亲戚等）
B. 没有
C. 偶尔有
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4. 您会告诉子女自己身体不适并让他们回来照顾吗?
A. 会
B. 不会（原因:A. 怕耽误子女工作 B. 子女距离太远
C. 不想添麻烦
D. 其他）
*
*
5. 您和邻居、亲戚朋友的关系:
A. 很好，经常互相帮助
B. 一般，偶尔来往
C. 较差，很少联系
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6. 日常生活中遇到漏水、电路老化等问题时，是否有人帮助解决?
A. 有（邻居/亲戚/村干部等）
B. 没有，自己想办法
C. 很少遇到这类问题
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7. 您所在的村子是否有日间照料中心、助餐服务等生活照料服务?
A. 有
B. 没有
C. 不清楚
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8. 您所在的村子是否有志愿者上门看望、帮助老人?
A. 经常有
B. 偶尔有（如节假日）
C. 从未有过
*
9. 村子周边是否有养老服务机构（如敬老院）?
A. 有
B. 没有
C. 不清楚
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10. 您是否有去养老机构养老的想法?
A. 有
B. 没有（原因:A. 费用太高 B. 环境不好
C. 想留在家中
D. 其他__________） C. 不确定
四、医疗保障方面
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1. 您生病就医时，一般会选择哪种医疗机构?
A. 村里的卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 县城及以上医院
D. 其他
*
*
2. 您选择该医疗机构的主要原因（可多选）:
【多选题】
A. 距离近、方便
B. 费用低
C. 医疗水平好
D. 熟人推荐
E. 其他
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3. 您是否参加了城乡居民医疗保险或其他医疗保险?
A. 参加了
B. 未参加（原因:A. 不知道如何参保 B. 费用太高
C. 觉得没用
D. 其他）
*
*
4. 您对医疗费用报销比例是否满意?
A. 满意
B. 基本满意
C. 不满意（报销太低）
D. 不清楚报销比例
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5. 您是否有因医疗费用过高而放弃治疗的情况?
A. 有
B. 没有
C. 不确定
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6. 您在医疗报销过程中是否遇到困难?
A. 没有
B. 有（原因:A. 材料复杂 B. 流程繁琐
C. 不知道如何办理
D. 其他）
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7. 您所在的村子是否有医护人员定期开展健康检查或健康知识讲座?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 从未有过
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8. 您觉得这些健康检查/讲座对您是否有帮助?
A. 很有帮助
B. 有一定帮助
C. 没有帮助
D. 未参加过
五、精神慰藉方面
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1. 您平时和子女联系的频率?
A. 每天
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少联系（半年以上）
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2. 您和子女主要通过哪种方式联系?（可多选）
【多选题】
A. 电话
B. 视频通话
C. 书信
D. 其他
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*
3. 您和子女聊天主要聊什么?（可多选）
【多选题】
A. 日常生活琐事
B. 身体状况
C. 子女工作/生活
D. 没什么共同话题
E. 其他
*
*
4. 除了子女，您是否经常和村里其他老人、亲戚朋友交往?
A. 经常（一起聊天、打牌等）
B. 偶尔交往
C. 很少交往
*
5. 您是否有兴趣爱好（如唱歌、下棋、养花等）?
A. 有（具体:）
*
B. 没有
*
6. 您所在的村子是否有老年活动中心、棋牌室等娱乐场所?
A. 有
B. 没有
C. 不清楚
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7. 村子里是否会组织文艺演出、棋牌比赛等文化娱乐活动?
A. 经常组织
B. 偶尔组织（如春节、重阳节）
C. 从未组织
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8. 您是否感到孤独、失落等负面情绪?
A. 经常感到
B. 偶尔感到
C. 从未感到
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9. 若感到孤独，您通常如何缓解?（可多选）
【多选题】
A. 和家人/朋友聊天
B. 参加娱乐活动
C. 饲养宠物
D. 自己发呆/看电视
E. 其他
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六、健康养老影响因素
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1. 您认为家庭经济状况对您的养老生活（如医疗、饮食、娱乐等）影响程度如何?
A. 影响很大（经济紧张导致需求难以满足）
B. 有一定影响（基本需求能满足，优质需求受限）
C. 影响较小（经济无压力）
D. 无影响
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2. 您觉得当地农村经济发展水平（如就业机会、产业情况）是否影响您的健康养老?
A. 影响很大（就业少导致子女外出，养老资源不足）
B. 有一定影响
C. 影响较小
D. 无影响
E. 不清楚
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3. 您认为当前养老金、医保等相关政策的落实情况，对您的健康养老帮助如何?
A. 帮助很大
B. 有一定帮助
C. 帮助较小（政策落实不到位）
D. 无帮助
E. 不清楚
再次感谢您的配合！祝您身体健康、生活愉快！
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