SPEED

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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄是：
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3.
您双眼术前的视力和现在的视力分别是多少（如有变化请展现）：
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4.
什么时候做的视网膜脱离（填写打油或打气的时间）手术：
接下来填写  右眼  的情况
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5.
右眼 出现眼干、异物感或刺痒
从不有时经常总是
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
6.
右眼 出现眼干、异物感或刺痒的程度
无可以忍受不舒服感到烦躁不能忍受
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
7.
右眼 出现酸痛或刺痛
从不有时经常总是
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
8.
右眼 出现酸痛或刺痛的程度
无可以忍受不舒服感到烦躁不能忍受
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
9.
右眼 出现灼烧感或流泪
从不有时经常总是
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
10.
右眼 出现灼烧感或流泪的程度
无可以忍受不舒服感到烦躁不能忍受
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
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11.
右眼 出现眼睛疲劳
从不有时经常总是
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
12.
右眼 出现眼睛疲劳的程度
无可以忍受不舒服感到烦躁不能忍受
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
接下来填写  左眼  的情况
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13.
左眼  出现眼干、异物感或刺痒
从不有时经常总是
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
14.
左眼 出现眼干、异物感或刺痒的程度
无可以忍受不舒服感到烦躁不能忍受
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
15.
左眼  出现酸痛或刺痛
从不有时经常总是
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
16.
左眼 出现酸痛或刺痛的程度
从不有时经常总是
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
17.
左眼  出现灼烧感或流泪
从不有时经常总是
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
18.
左眼 出现灼烧感或流泪的程度
无可以忍受不舒服感到烦躁不能忍受
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
19.
左眼  出现眼睛疲劳
从不有时经常总是
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
*
20.
左眼 出现眼睛疲劳的程度
无可以忍受不舒服感到烦躁不能忍受
术前
术前
面向下趴着时
面向下趴着时
现在
现在
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