《多维身心个案体验营》学员问卷

问卷说明

欢迎参加《多维身心个案体验营》。

本问卷主要用于：

  1. 了解你目前最关心的人生议题；
  2. 从报名者中筛选具有代表性、适合线上进行的个案；

填写问卷不代表一定会被选中做个案。个案将根据议题代表性、当前身心状态及线上工作的适配程度综合筛选。

你填写的内容仅用于本次课程筛选、服务与沟通，未经允许不会公开。
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1.
你的姓名或昵称
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2.
你的年龄
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3.
你的手机号码
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4.
你目前所在的城市
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5.
你目前的职业或主要生活状态
企业职员
自由职业
创业者/企业经营者
全职妈妈/爸爸
心理、教育、疗愈或助人行业
暂时待业
其他：__________
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6.
你目前最想了解或处理的议题是？（可多选，最多选择3项）【多选题】
原生家庭及父母关系
反复出现的情绪和行为模式
金钱、事业与自我价值
亲密关系与婚姻
亲子关系与教育焦虑
人际关系与边界
不敢表达、讨好或害怕冲突
焦虑、内耗、缺乏安全感
对人生方向感到迷茫
其他：__________
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7.

请讲一讲你目前最困扰的一件事。

可以描述：

  • 发生了什么；
  • 这个问题持续了多久；
  • 它给你的生活带来了什么影响。
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8.
如果这次有机会做个案，你最希望解决或看见什么？
请尽量聚焦一个具体问题，不需要写“解决所有问题”。
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9.
你愿意在线上直播中，以个案当事人的身份接受田老师带领，并由体验营学员观摩吗？
愿意
暂时不愿意，只想观摩学习
可以进一步了解后决定
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10.
线上个案安全确认
你目前是否正在接受心理咨询、精神科治疗，或服用精神心理相关药物？
【多选题】
否
正在接受心理咨询
正在接受精神科治疗
正在服用相关药物
曾经有过，目前已经结束
如有，请简单说明当前情况：
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11.
最近三个月，你是否出现过以下情况？【多选题】
持续严重失眠，明显影响日常生活
情绪极度高涨、冲动或长时间无法平静
出现幻听、幻视或明显脱离现实的感受
经常无法确认自己身处何处或发生了什么
有伤害自己、结束生命或伤害他人的想法或行为
正处于严重家庭暴力或现实安全风险中
以上情况均没有
如选择了前六项，请简单说明：
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12.
做个案时，你是否能够做到以下几点？【多选题】
有独立、安静、不被打扰的空间
网络和设备基本稳定
可以全程保持清醒，不饮酒
可以接受个案未必按照自己预想的方向进行
情绪不适时能够主动表达暂停
个案结束后有基本的自我照顾或支持条件
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13.

你参加这次体验营最希望收获的是什么？

最多选择2项。
【多选题】
能够看见和解决自己的一些问题
透过个案看见自己的深层模式
学习亲密关系，亲子关系，财富关系等
体验田老师如何做个案
学习个案思路和方法
了解自己是否适合成为疗愈师
寻找未来的职业或副业方向
了解田老师后续课程
其他：__________
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14.
还有什么是你希望田老师和团队提前了解的吗？
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15.

提交确认

【多选题】
我确认以上内容为本人真实情况。
我理解提交申请不代表一定会被选中做个案。
我理解本次体验营属于个人成长与个案观摩活动，不能替代医疗诊断、精神科治疗或危机干预。
如果被选中，默认同意学员直播观摩，以及录音录像及素材使用授权。
问卷星提供技术支持
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