实验记录

编号：   
主试：  
测试日期时间：
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第一部分:个案基本信息
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1. 姓名:
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2. 性别:
男
女
3. 出生日期:年月日*
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4. 幼儿园:
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5. 所在班级:
小班
中班
大班
6. 入该园时间:年月
入其他园时间:年月
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7.主要照看者:：  
年龄：  
学历： 
职业：  
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第二部分:实验记录
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1. 执筷方式:
平行
交叉
混合
其它:
任务1:夹取黄豆
2. 幼儿筷成功转移个数（30s）:个*
3. 幼儿筷掉下个数（30s）:个*
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4.容易度:
非常容易
非常困难
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5. 备注:
任务2:夹断面包条
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6. 幼儿筷是否成功夹断:
是
否
7. 幼儿筷夹断所需时间:秒*
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8.容易度:
非常容易
非常困难
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9. 备注:
任务3:转移豆腐
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10. 幼儿筷是否成功转移:
是
否
11. 幼儿筷转移所需时间:秒*
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12.容易度:
非常容易
非常困难
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13. 豆腐破损程度（0=没有任何破损;1-5=破损程度递增;5=完全破损）:
0
5
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14. 备注:
第三部分:主观提问
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1. 在家是自己吃饭还是家长喂?
自己吃
家长喂
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2. 在家最常用工具吃饭?
勺子
筷子
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3. 你喜欢用筷子还是勺子吃饭?
筷子
勺子
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4. 你有学过用筷子吗?
有
没有
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5. 第一次学习用筷在什么时候?
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6. 主要是谁教你用筷子的?
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7. 请按喜欢的程度排序:【排序题】
  • 幼儿筷
  • 成人筷
  • 幼儿园筷
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8. 你觉得刚才三个任务哪个最难?
黄豆
面包条
豆腐
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