坪湾社区一老一小摸排登记表

本次信息摸排工作由坪湾社区统一组织开展，旨在全面摸排辖区内 “一老一小” 群体基本情况及相关服务需求，为社区筹建长者食堂、健全 “一老一小” 关爱保障体系等提供坚实数据支撑。

备注：填报人员是60岁以上的老人或家里有60岁以上的老人
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1.
老人的姓名？（60岁以上）
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2.
居住地址
金溪湾
几栋几单元几户
锦河湾
几栋几单元几户
凯南广场
几栋几单元几户
曦悦湾畔
几栋几单元几户

润合名居
几栋几单元几户
其他
几栋几单元几户
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3.
老人的年龄
60周岁——64周岁
具体年龄
65周岁——79周岁
具体年龄
80周岁以上
具体年龄
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4.
在坪湾管辖小区，家中老人儿童居住情况？
多个老人同居
老人自己一个人独居
只有老人带着孙辈独居
其他补充说明的情况
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5.
同住老人的姓名
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6.
同住老人的年龄
60周岁——64周岁
具体年龄
65周岁——79周岁
具体年龄
80周岁以上
具体年龄
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7.
老人健康状况【多选题】
良好
慢性病
具体是什么慢性病？高血压，糖尿病......
残疾
具体是哪方面残疾？肢体、智力、精神......
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8.
同住孙辈年龄
14周岁以下
具体年龄
14周岁以上
具体年龄
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9.
老人联系电话
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10.
是否有社区长者食堂的需求？
是
否
其他意见
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11.
对长者食堂有什么建议？
问卷星提供技术支持
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