孕妇健康与生活方式调查问卷

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1.
姓名
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2.
年龄
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3.
身高（cm）
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4.
孕周
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5.
孕次
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6.
产次
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7.
孕前体重（kg）
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8.
当前体重（kg）
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9.
职业
机关干部
技术人员
营销人员
工人
教师
其他
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10.
本次怀孕是否为计划内
是
否
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11.
是否定期产检
是
偶尔
否
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12.
是否有孕期不适症状【多选题】
恶心/呕吐
胃反酸/烧心
水肿
便秘
痔疮
腰背痛
脚抽筋
牙龈出血
食欲不振
特别想吃某种食物（异食癖）
以上均无
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13.
孕期是否服用营养补充剂【多选题】
叶酸
铁剂
钙剂
DHA
复合维生素
无
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14.
是否有流产史
无
有（几次）
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15.
每天的睡眠时间
8小时以上
6~8小时
4~6小时
4小时以下
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16.
是否有午休习惯
每天都有
有时有
没有
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17.
每天户外活动时间
1小时以下
1~2小时
2小时以上
基本不出门
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18.
运动的频率
每周4次
每周2~3次
每周1次
从不或偶尔
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19.
运动的方式【多选题】
散步
快走
孕妇瑜伽
游泳
其他
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20.
每天的饮水量
600ml以下
600~1200ml
1200~1800ml
1800ml以上
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21.
是否有吸烟或接触二手烟
无
偶尔
经常
每天
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22.
是否有饮酒习惯
无
偶尔
经常
每天
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23.
是否有便秘困扰
无
偶尔
经常
每天
*
24.
是否有尿频或夜尿增多
无
偶尔
经常
每晚2次
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25.
是否有下肢水肿
无
偶尔
经常
每天
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26.
是否有加餐习惯
无
有时
经常
每天
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27.
是否按时正常吃三餐
无
偶尔
经常
每天
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28.
家里烹饪以哪种方式为主【多选题】
煎炸
爆炒
清蒸
炖煮
凉拌
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29.
是否对哪些食物过敏或不耐受【多选题】
无
海鲜（鱼/虾/蟹）
坚果（花生、核桃等）
鸡蛋
牛奶/乳糖不耐受
麸质（小麦）
其他
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30.
每天吃蔬菜的量
500g以上
300~500克
200~300克
200克以下
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31.
喝牛奶和奶制品的频率
天天喝
每周3次以上
每周1~2次
基本不喝
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32.
吃蛋类的频率
每天1个或多个
每周3~5个
每周2个以下
不吃
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33.
吃鱼虾等水产品的频率
每周3次以上
每周1~2次
偶尔
不吃
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34.
吃红肉（猪牛羊）的频率
天天吃
每周3次以上
每周1~2次
基本不吃
*
35.
吃豆制品的频率
天天吃
每周3次以上
每周1~2次
基本不吃
*
36.
吃坚果类的频率
天天吃
每周3次以上
每周1~2次
基本不吃
*
37.
是否有偏食的习惯
无
有（请填写偏好）
*
38.
是否有食物禁忌
无
有（原因）
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39.
是否有因孕期恶心、呕吐影响进食
无
偶尔
经常
每天
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40.
是否吃腌制、熏制、油炸等食品
不吃
偶尔
经常
每天
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41.
是否吃外卖或快餐
不吃
偶尔
经常
每天
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42.
是否喝含糖饮料
不喝
偶尔
经常
每天
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43.
目前的孕期阶段
孕早期（1~12周）
孕中期（13~28周）
孕晚期(29周以上)
产后（坐月子）
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44.
是否有孕期并发症【多选题】
无
妊娠高血压
妊娠糖尿病
贫血
其他
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45.
是否经常感到疲劳
无
偶尔
经常
每天
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46.
是否有头晕、眼花
无
偶尔
经常
*
47.
是否有腰酸背痛
无
偶尔
经常
每天
*
48.
是否有情绪波动
无
偶尔
经常
每天
*
49.
是否有焦虑或抑郁情绪
无
偶尔
经常
每天
*
50.
是否感到压力大【多选题】
无
学业上
工作上
家庭上
经济上
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51.
是否有家人或伴侣陪伴
无
有
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52.
是否有母乳喂养计划
无
有
未决定
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53.
是否有坐月子计划
是
否
未决定
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54.
打算如何坐月子
请月嫂
在家由家人照顾
去月子中心
其他
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55.
是否有产后饮食禁忌
无
有
*
56.
是否了解产后营养需求
了解
一般
不了解
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57.
是否有产后抑郁风险
无
有
不清楚
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