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帕金森患者跌倒
效能，活动限制与生活
质量调查问卷
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本问卷仅用于学术研究
第一部分：一般资料问卷
*
A1. 您的性别：
男
女
A2. 您的年龄：
周岁
*
*
A3. 您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
A4. 您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
A5. 您的居住方式：
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
其他
*
A6. 您的病程（确诊帕金森病的时间）：
年
个月
*
*
A7. 您目前是否服用抗帕金森药物？
是
否
*
A8. 过去一年内，您是否发生过跌倒？
是（______次）
否
*
A9. 您是否因害怕跌倒而减少过日常活动？
是
否
*
A10. 您的Hoehn-Yahr分期（由医生评估或您了解的情况）：
1期（单侧症状）
1.5期（单侧+躯干症状）
2期（双侧症状，平衡功能正常）
2.5期（轻度双侧症状，后拉试验可恢复）
3期（轻至中度双侧症状，姿势不稳，生活可自理）
4期（严重功能障碍，但可在帮助下行走/站立）
5期（轮椅或卧床，需他人护理）
第二部分：修订版跌倒效能量表（MFES）
*
填表说明： 以下问题询问您在进行日常活动时，对自己不会跌倒的信心程度。请想象如果您现在要进行这项活动，您有多大的信心不会跌倒？请在0-10之间选择一个最符合您情况的数字打“√”，0分=毫无信心，5分=一般信心，10分=极有信心 。
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
打扫房间
打扫房间
穿脱衣服
穿脱衣服
准备简单的饭菜
准备简单的饭菜
洗澡/淋浴
洗澡/淋浴
去商店购物
去商店购物
从椅子上站起来/坐下
从椅子上站起来/坐下
上/下楼梯
上/下楼梯
在家附近散步
在家附近散步
伸手拿高过头顶的物品
伸手拿高过头顶的物品
弯腰捡东西
弯腰捡东西
接电话
接电话
在湿滑的地面上行走
在湿滑的地面上行走
拜访亲友
拜访亲友
在拥挤的地方行走
在拥挤的地方行走
第三部分：MDS-UPDRS运动部分
（由研究者/医生评估填写）填表说明： 以下问题由研究者或医生根据对患者的观察和评估填写。评估患者在过去一周内的运动功能状况，采用0-4级评分 。
*
0=正常 1=轻微 2=轻度 3=中度 4=重度
0
1
2
3
4
言语障碍
言语障碍
面部表情减少
面部表情减少
颈部肌强直
颈部肌强直
右上肢肌强直
右上肢肌强直
左上肢肌强直
左上肢肌强直
右下肢肌强直
右下肢肌强直
左下肢肌强直
左下肢肌强直
右手手指拍打
右手手指拍打
左手手指拍打
左手手指拍打
右手握拳张开
右手握拳张开
0
1
2
3
4
左手握拳张开
左手握拳张开
右手旋前旋后
右手旋前旋后
左手旋前旋后
左手旋前旋后
右脚脚趾拍地
右脚脚趾拍地
左脚脚趾拍地
左脚脚趾拍地
右腿灵活性
右腿灵活性
左腿灵活性
左腿灵活性
从椅子上起立
从椅子上起立
步态
步态
冻结步态
冻结步态
0
1
2
3
4
姿势稳定性（后拉试验）
姿势稳定性（后拉试验）
身体姿势
身体姿势
全身自发性运动迟缓
全身自发性运动迟缓
双手姿势性震颤
双手姿势性震颤
双手动作性震颤
双手动作性震颤
右上肢静止性震颤
右上肢静止性震颤
左上肢静止性震颤
左上肢静止性震颤
右下肢静止性震颤
右下肢静止性震颤
左下肢静止性震颤
左下肢静止性震颤
唇/下颌静止性震颤
唇/下颌静止性震颤
静止性震颤持续时间
静止性震颤持续时间
第四部分：帕金森病生活质量问卷（PDQ-39）
*
填表说明： 以下问题询问帕金森病对您过去一个月生活质量的影响。请根据实际情况，在相应选项上打“√” 。
0=从不
1=偶尔
2=有时
3=经常
4=始终/根本无法做
做一些平常喜欢做的休闲运动，有困难吗？
做一些平常喜欢做的休闲运动，有困难吗？
进行家务劳动（如做饭、整理房间），有困难吗？
进行家务劳动（如做饭、整理房间），有困难吗？
提着手袋外出买东西，有困难吗？
提着手袋外出买东西，有困难吗？
独自行走1000米，有问题吗？
独自行走1000米，有问题吗？
独自行走100米，有问题吗？
独自行走100米，有问题吗？
在家里随便走走，有问题吗？
在家里随便走走，有问题吗？
在外面随便走走，有问题吗？
在外面随便走走，有问题吗？
外出时需要他人陪同吗？
外出时需要他人陪同吗？
外出时会害怕或担心摔倒吗？
外出时会害怕或担心摔倒吗？
很想出门但被限制在家里无法出去吗？
很想出门但被限制在家里无法出去吗？
0=从不
1=偶尔
2=有时
3=经常
4=始终/根本无法做
自己洗澡，有问题吗？
自己洗澡，有问题吗？
自己穿衣，有困难吗？
自己穿衣，有困难吗？
扣纽扣、系鞋带，有问题吗？
扣纽扣、系鞋带，有问题吗？
写工整的字，有问题吗？
写工整的字，有问题吗？
自己切食物，有困难吗？
自己切食物，有困难吗？
拿着一杯饮料而不洒出来，有困难吗？
拿着一杯饮料而不洒出来，有困难吗？
感到抑郁吗？
感到抑郁吗？
有孤独和被隔离的感觉吗？
有孤独和被隔离的感觉吗？
有想哭的感觉吗？
有想哭的感觉吗？
有愤怒或怨恨的感觉吗？
有愤怒或怨恨的感觉吗？
0=从不
1=偶尔
2=有时
3=经常
4=始终/根本无法做
有焦虑的感觉吗？
有焦虑的感觉吗？
对自己的将来担心吗？
对自己的将来担心吗？
觉得有必要对他人隐瞒病情吗？
觉得有必要对他人隐瞒病情吗？
尽量避免在公共场合吃饭或喝饮料吗？
尽量避免在公共场合吃饭或喝饮料吗？
因为帕金森病，在公共场合觉得尴尬吗？
因为帕金森病，在公共场合觉得尴尬吗？
对他人对你的反应感到担忧吗？
对他人对你的反应感到担忧吗？
处理朋友之间的人际关系，有问题吗？
处理朋友之间的人际关系，有问题吗？
需要帮助时缺少配偶或伴侣的支持吗？
需要帮助时缺少配偶或伴侣的支持吗？
需要帮助时缺少家人或朋友的支持吗？
需要帮助时缺少家人或朋友的支持吗？
白天会不知不觉睡着吗？
白天会不知不觉睡着吗？
0=从不
1=偶尔
2=有时
3=经常
4=始终/根本无法做
看电视、读报纸时注意力有问题吗？
看电视、读报纸时注意力有问题吗？
觉得记忆力很差吗？
觉得记忆力很差吗？
做噩梦或有幻觉吗？
做噩梦或有幻觉吗？
说话有困难吗？
说话有困难吗？
感觉和他人无法沟通吗？
感觉和他人无法沟通吗？
有被忽视的感觉吗？
有被忽视的感觉吗？
有肌肉抽筋或抽筋导致的疼痛吗？
有肌肉抽筋或抽筋导致的疼痛吗？
身体或关节有疼痛吗？
身体或关节有疼痛吗？
有令您不舒服的热或冷的感觉吗？
有令您不舒服的热或冷的感觉吗？
问卷结束
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