世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOLBREF）（A）

填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况，请您在最符合您实际情况的选项上打勾（）。如果某个问题您不能肯定回答，就选择最接近自己真实感觉的那个答案。
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1.
1.您怎样评价您的生存质量?
A很差
B 差
C不好也不差
D好
E很好
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2.
2.您对自己的健康状况满意吗?
A很不满意
B 不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
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3.
3.下面的问题是关于您两周来经历某些事情的感觉 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
A根本不妨碍
B很少妨碍
C有妨碍(一般)
D比较妨碍
E极妨碍
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4.
4.您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
A根本不需要
B很少需要
C需要(一般)
D比较需要
E极需要
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5.
5.您觉得生活有乐趣吗?
A 根本没乐趣
B很少有乐趣
C有乐趣(一般)
D比较有乐趣
E极有乐趣
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6.
6.您觉得自己的生活有意义吗?
A 根本没意义
B很少有意义
C有意义(一般)
D比较有意义
E极有意义
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7.
7.您能集中注意力吗?
A根本不能
B很少能
C能(一般)
D比较能
E极能
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8.
8.日常生活中您感觉安全吗?
A根本不安全
B很少安全
C安全(一般)
D比较安全
E极安全
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9.
9.您的生活环境对健康好吗?
A根本不好
B很少好
C好(一般)
D比较好
E极好
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10.
10.下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力 您有充沛的精力去应付日常生活吗?
A根本没精力
B很少有精力
C有精力(一般)
D多数有精力
E完全有精力
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11.
11.您认为自己的外形过得去吗?
A根本过不去
B很少过得去
C过得去(一般)
D多数过得去
E完全过得去
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12.
12.您的钱够用吗?
A根本不够用
B很少够用
C够用(一般)
D多数够用
E完全够用
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13.
13.在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
A根本不齐备
B很少齐备
C齐备(一般)
D多数齐备
E完全齐备
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14.
14 您有机会进行休闲活动吗?
A根本没机会
B很少有机会
C有机会(一般)
D多数有机会
E完全有机会
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15.
15.下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度 您行动的能力如何?
A很差
B差
C不好也不差
D好
E很好
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16.
16.您对自己的睡眠情况满意吗?
A很不满意
B不满意既非满意也非不满意
D满意
E很满意
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17.
17.您对自己做日常生活事情的能力满意吗?
A很不满意
B 不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
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18.
18.您对自己的工作能力满意吗?
A很不满意
B 不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
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19.
19.您对自己满意吗?
A很不满意
B 不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
*
20.
20，您对自己的人际关系满意吗?
A很不满意
B 不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
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21.
21，您对自己的性生活满意吗?
A很不满意
B 不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
*
22.
22.您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
A很不满意
B不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
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23.
23.您对自己居住地的条件满意吗?
A很不满意
B 不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
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24.
24.您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?
A很不满意
B 不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
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25.
25.您对自己的交通情况满意吗?
A很不满意
B不满意
C既非满意也非不满意
D满意
E很满意
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26.
26.下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
A 没有消极感受
B偶尔有消极感受
C时有时无
D经常有消极感受
E总是有消极感受
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