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儿童生活质量量表（2-4岁）
录音中...
由主要照顾孩子的家长代替孩子作答
1.
孩子的姓名
2.
孩子的年龄
3.
孩子的性别
男
女
4.
您的孩子现在读几年级了
一、生理功能（最近一个月发生的频率）
5.
步行200米以上有困难？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
6.
跑步有困难？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
7.
参加体育运动或锻炼有困难
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
8.
举重物有困难？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
9.
自己洗澡或沐浴有困难？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
10.
做家务有困难吗？（例如收拾他/她的玩具）
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
11.
感到伤心或疼痛？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
12.
体力不佳？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
情感功能（最近一个月发生的频率）
13.
感到害怕或恐惧？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
14.
感到悲伤或沮丧？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
15.
感到气愤？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
16.
睡眠不好？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
17.
担心有什么事将会发生？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
社交功能（最近一个月发生的频率）
18.
与其他孩子相处有困难？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
19.
其他孩子不愿和我做朋友？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
20.
被其他孩子戏弄？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
21.
不能完成同龄儿童胜任的事？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
22.
游戏时跟不上其他孩子？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
学校表现（最近一个月发生的频率）
23.
上课时注意力不集中？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
24.
丢三落四？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
25.
学校活动中跟不上其他同龄人？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
26.
因身体不适而缺课？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
27.
因看病或住院而缺课？
从来没有
几乎没有
有时候
经常
总是
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