乡留守儿童社会支持网络现状调查问卷

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1.
你的性别是？
男
女
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2.
你的年级是？
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
3.
年龄: 岁*
4.
父亲外出情况: □ 在家 □ 在省内务工 □ 在省外务工 □ 其他*
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5.
母亲外出情况: □ 在家 □ 在省内务工 □ 在省外务工 □ 其他________
爷爷/奶奶
外公/外婆
父亲
母亲
其他亲属
自己照顾自己
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6.
你有几个可以互相帮助、说心里话的同学或朋友？
A．一个也没有
B．1—2个
C．3—5个
D．6个及以上
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7.
最近半年，你和父母（在外打工的）主动联系的频率大约是？
A．几乎没有
B．几个月一次
C．一个月几次
D．每周至少一次
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8.

你和爷爷奶奶（或外公外婆）聊天、说心里话的情况是？

A．从不交流心里话
B．偶尔说一点
C．比较愿意说
D．经常说心里话，像朋友一样
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9.
你和邻居、同村小伙伴的相处情况是？
A．互不往来
B．只打招呼
C．有时互相帮忙
D．经常串门、互相照顾
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10.

你和班主任、老师的关系是？

A．很差，很少交流
B．一般，只谈学习
C．较好，能谈心里话
D．很好，像朋友一样
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11.

遇到困难时，你会主动找别人帮忙吗？

A．只靠自己，从不求助
B．很少求助
C．有时会找同学、朋友
D．会找老师、儿童主任或社工
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12.
遇到烦恼时，你会向别人倾诉吗？
A．从不向任何人倾诉
B．只向很亲密的1—2人说
C．会找同学、朋友倾诉
D．会找老师、儿童主任或社工倾诉
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13.

对于班级、儿童之家组织的活动，你参加的情况是？

A．从不参加
B．偶尔参加
C．经常参加
D．主动组织并参加
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14.
你觉得平时关心你、在意你的人多吗？
A．几乎没有
B．很少
C．有一些
D．有很多
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15.
总体上，你觉得自己孤单、没人陪伴的时候多吗？
A．经常
B．有时
C．很少
D．几乎没有
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16.
当你遇到急难、经济困难或实际问题（如生病、没钱交费）时，曾得到过谁的帮助?（可多选）【多选题】
A．父母
B．爷爷奶奶等祖辈
C．其他亲戚
D．老师/学校
E．同学/朋友
F．儿童主任/村委
G．社工/志愿者
H．邻居/族亲
I．无人帮助
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17.
当你难过、委屈、需要安慰时，曾得到过谁的关心?（可多选）【多选题】
A．父母
B．爷爷奶奶等祖辈
C．其他亲戚
D．老师/学校
E．同学/朋友
F．儿童主任/村委
G．社工/志愿者
H．邻居/族亲
I．无人关心
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18.
你平时放学后和节假日，通常由谁照顾、陪伴?（可多选）【多选题】
A．爷爷奶奶等祖辈
B．自己一个人
C．同学/朋友
D．老师/托管
E．儿童主任/社工
F．亲戚
G．邻居/族亲
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19.
请根据实际情况，对以下四类支持打分（1=完全没有，2=很少，3=有一些，4=很多）:
（1）工具性支持（吃饭穿衣、上学接送、生病照顾等生活照料）:
1
2
3
4
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20.
（2）情感性支持（关心、安慰、说心里话）:
1
2
3
4
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21.
（3）陪伴性支持（有人一起玩、一起学习、一起活动）:
1
2
3
4
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22.
（4）监护性支持（有人管安全、管学习、管行为）:
1
2
3
4
*
23.
当你有困难时，第一个会想到找谁?（单选）
A．爸爸/妈妈
B．爷爷奶奶等祖辈
C．老师
D．同学/朋友
E．儿童主任/社工
F．亲戚
G．谁也不找，自己扛
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24.
你觉得找老师、儿童主任或社工反映问题、寻求帮助，会有用吗?
A．完全没用
B．可能没用
C．可能有用
D．一定有用
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25.
你是否知道儿童主任（或村里的儿童工作者）是谁?
A．不知道
B．听说过但不认识
C．认识但没接触过
D．经常接触
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26.
过去一年，儿童主任或村干部到你家走访过吗?
A．从来没有
B．1次
C．2—3次
D．4次及以上
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27.
20．目前你最缺少的帮助或关心是什么?
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28.
21．如果你可以提出一个建议，来改善留守儿童的生活，你最想说什么?
问卷到此结束，非常感谢你的认真作答！祝你学习进步、健康快乐！
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