维持性血液透析患者心理社会适应能力

出生年份:年*

性别:

①男

②女

职业:

①在职

②不在职

婚姻状况:

①有配偶

②无配偶

文化程度:

①初中及以下

②高中或中专

③大专

④大学及以上

有无医疗保险:

①有

②无

个人月收入:

①≤2000元

②2000~5000元

③5000~8000元

④＞8000元

10.

合并症（此项可多选）:【多选题】

①无

②糖尿病

③心血管疾病（高血压、冠心病等）

④脑血管疾病（脑卒中、脑血栓等）

⑤消化系统疾病（胃、十二指肠溃疡等）

⑥其他慢性病

11.

透析龄:

①＜5年

②6~10 年

③10 年及以上

12.

最近一次血生化检查（钾、钙、磷、血红蛋白、白蛋白）异常数目:

①0 项

②1 项

③2 项

④≥3项

13.

近两周透析间期体重波动>5% 次数

①0 次

②1 次

③2 次

④≥3次

14.

你平时对待自身健康的态度如何

非常关心

比较关心

一般关心

不关心

15.

你感觉现状的医疗保健质量及医生如何

非常好

很好，但有待改进

不如以前那么好

不抱太大希望

16.

你对患病期间医务人员提供的服务感觉如何

很不满意，医务人员并没有做到他们本能为我做到的事情

我对接受到的服务并没有深刻印象，但我想他们也许尽力了

存在一些问题，服务总体上很好

医务人员及提供的服务十分出色

17.

你对待疾病的态度如何

我相信能很快战胜疾病和它带来的问题，重新回到原来的自己

虽然疾病对我造成了一定困扰，但我觉得自己能较快地战胜它们

疾病对我造成很大的影响，但我努力去战胜它，相信会回到原来的自我

疾病使我感到虚弱，我不能确定是否真能战胜它

18.

你从医务人员获得疾病信息的情况如何（请选择最能描述你感受的句子）

尽管我问了不止一次，但医务人员只告诉我很少的相关信息

我了解一些病情，但希望知道更多

我很了解病情，而且如果我愿意，我可以随时获得更多信息

我对我的病情完全了解，医务人员提供了我想知道的信息

19.

请选择最能描述你对疾病治疗的期望的句子

我相信医务人员有充分的能力指导我的治疗，感觉这是我能得到的最好的治疗

我对医生关于我治疗的指导抱有信心，但有时我会有些疑惑

我不喜欢治疗的某些部分，它们令我不快，但是医生告诉我无论如何要接受它

我认为治疗本身很多方面比疾病本身还要糟糕，而且不确定是否值得接受它

20.

请选择下面最能描述你被告知的关于治疗的信息情况的句子

我对自己的治疗一无所知，感到被忽视了

我知道一些治疗的信息，但没有我想要知道的多

关于治疗的信息我知道的相当完整，但仍有一两点我想知道

我觉得自己关于治疗的信息很完整，而且是最新的

21.

你的疾病是否妨碍到工作的能力?

完全没有

有一些

比较重要

停止工作

22.

在工作时你感觉自己的体力如何?

很差

不是

较充足

很好

23.

在过去的 30 天内，你有因为疾病而旷工吗?

3天或更少

1周

2周

多于2周

24.

工作对你来说是否还像未得病前一样重要?

很少，甚至一点也不重要了

远不如以前重要

略微不如以前重要

和以前一样重要，甚至超过以前

25.

你是否由于疾病而改变工作 / 学习的目标?

没有改变

轻微改变

改变很多

完全改变

26.

自从患病以来，你是否注意到和同事 (同学、邻居) 间的问题增多?

增加很多

增加较多

轻微增多

没有增多

27.

你如何描述自从得病以来和丈夫 / 伴侣的关系?

很好

不错

较差

很差

28.

你如何描述和家中其他人的关系 (孩子、父母等)

很差

较差

较好

很好

29.

你的疾病多大程度上妨碍了你在家务活动中的责任?

根本没有

轻微的问题，很容易克服

较大的问题，而且不是所有的都能克服

在从事家务活动方面存在严重困难

30.

你的疾病造成了家务活动的困难，家人在多大程度上帮助你?

家人一点忙都帮不上

家人很努力的帮助，但仍有很多事情没有完成

家人做的很棒，除了一些很小的地方

一点问题都没有

31.

患病是否导致你和家庭成员之间交流减少?

完全没有

轻微减少

交流减少，而且我感到脱离了他们

交流减少很多，我感到很孤单

32.

你是否感觉自己需要别人帮助处理日常事务?有人提供吗?

我很需要帮助，但周围没有人帮忙

我有时得到一些帮助，但不是一直都能得到这些帮助

我较多时候需要帮助，大多数需要帮助的时候，我都能得到

我不觉得自己需要帮助，或我需要时可以从家人或朋友那里得到这样的帮助

33.

像你这样的疾病有时会造成家庭经济的巨大负担，你有看病的经济困难吗

严重的经济困难

适当的经济困难

轻微的经济困难

没有经济困难

34.

疾病是否造成你和丈夫 / 伴侣关系的改变我们的关系

没有任何

改变得病后略微不如以前亲近

得病后我们很明显的疏远了

得病后我们存在严重的问题

35.

自得病以来，你对性生活的愿望是否减少?

完全没有性生活愿望

明显减少

轻微减少

没有减少

36.

疾病是否导致你的性生活频率减少?

没有减少

轻微减少

明显减少

停止性生活

37.

你从性生活中体验到的快乐及满足感是否有所改变?

38.

疾病对你的性生活的能力影响如何?

没有受到影响

性生活受到轻微影响

性生活总是存在问题

完全不能进行性生活

39.

你和伴侣是否因为疾病而产生过争吵?

一直争吵

经常争吵

有时争吵

没有争吵

40.

得病以来，你是否还像以前那样和在外的家人联系 (见面或电话)?

联系像以前一样，甚至更频繁

联系略微减少

联系明显减少

没有联系

41.

得病后你是否仍想和家人在一起

对此毫无兴趣

兴趣比以前明显减少

兴趣略微减少

和过去一样，甚至更想

42.

得病后有时人们被迫向在外的家庭成员寻求物质帮助。你是否需要他们帮助?他们给了你需要的吗?

我不需要帮助，或他们给了我所有需要的

他们给了充足的帮助，除了一些小事

他们给了我一些帮助，但不够

尽管我需要很多，但他们很少帮助

43.

有时人们会除了至亲以外的家庭成员交往很多。你是否和这些家庭成员疾病是否成了少这种交往

和他们的交往几乎完全被放弃

和他们的交往明显减少

和他们的交往有一定减少

交往没有受到影响，或我没有这样的交往

44.

总体来说，最近你和这些家人相处的如何?

很好

相当不错

较差

很差

45.

你对业余活动及爱好是否想得病前那么感兴趣

像以前那么感兴趣

稍微不如以前感兴趣

明显不如以前感兴趣

一点兴趣也没有

46.

实际的参与呢?你是否仍然在参加这些活动

现在基本不参与

参与明显减少

参与略微减少

参与没有减少

47.

你对家人一起娱乐 (像打牌、玩游戏、旅游、游泳等) 的兴趣是否想得病以前?

像以前那么感兴趣

稍微不如以前感兴趣

明显不如以前感兴趣

一点都没兴趣

48.

你仍然像过去那样的参与和家人的娱乐吗

现在基本不参与

参与明显减少

参与略微减少

参与没有减少

49.

你对社交 (社交俱乐部、看电影等) 的兴趣是否想得病前一样

像以前那么感兴趣

稍微不如以前感兴趣

明显不如以前感兴趣

一点都没兴趣

50.

实际的参与呢?你是否仍然和朋友出去社交现在

基本不参与

参与明显减少

参与略微减少

参与没有减少

51.

最近你有感到害怕、紧张、焦虑吗

根本没有

偶尔

有时

经常

52.

最近你有感到悲伤、沮丧、没有兴趣、无望吗

经常

有时

偶尔

根本没有

53.

最近你有感到愤怒、烦躁，难以控制脾气吗?

根本没有

偶尔

有时

经常

54.

最近你有感到自责、内疚、让他人失望吗?

经常

有时

偶尔

根本没有

55.

最近你有担心疾病或其他事情吗?

根本没有

偶尔

有时

经常

56.

最近你有感到对自己失望、没有价值吗?

经常

有时

偶尔

根本没有

57.

最近你有感到疾病改变了你的外表而让你吸引力减少吗

根本没有

偶尔

有时

经常