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将爱传出去|Pay It Forward 青少年与家庭赋能营报名表
录音中...
1. 姓名:
*
2. 性别:
*
3. 出生年月:
*
4. 年龄:
岁
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5. 手机号码（本人）:
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6. 微信号（如有）:
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7. 目前就读学校与年级:
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8. 父母姓名及联系方式（至少一位）:
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- 姓名:________________
父亲
母亲
其他
- 电话:
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9. 家庭住址:
（仅用于保险及紧急联系用途）
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*
10. 你是否有过敏、慢性病或需要特别照顾的健康状况?
否
是（请详细说明）:
*
*
11. 是否正在服用任何药物?请备注
⸻
*
🧡【确认与同意】
【多选题】
我了解本次活动为住宿式封闭营队，需全程参与。
我了解课程免费，仅需分摊食宿等基本成本约4300元。
我保证以上资料真实无误，若成功录取，我愿意珍惜这个名额。
我已阅读并同意以上内容。
🔒 所有资料仅用于报名与营队使用，我们将严格保密。
⸻
✅ 提交后会收到确认通知，我们会以电话或微信与你/家长联系。
👉 若你是由朋友推荐参加，请填写推荐人姓名:
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