| 非常不同意 | 比较不同意 | 有点不同意 | 不确定 | 有点同意 | 比较同意 | 非常同意 |
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| 1、总的来说，我不喜欢让ta知道自己内心深处的感觉 |
1、总的来说，我不喜欢让ta知道自己内心深处的感觉 | | | | | | | |
| 2、我担心我会被抛弃 |
2、我担心我会被抛弃 | | | | | | | |
| 3、我觉得跟ta亲近是一件惬意的事情 |
3、我觉得跟ta亲近是一件惬意的事情 | | | | | | | |
| 4、我很担心我的亲密关系状况 |
4、我很担心我的亲密关系状况 | | | | | | | |
| 5、当ta开始要跟我亲近时，我发现我自己在退缩 |
5、当ta开始要跟我亲近时，我发现我自己在退缩 | | | | | | | |
| 6、我担心ta不会像我关心ta那样关心我 |
6、我担心ta不会像我关心ta那样关心我 | | | | | | | |
| 7、当ta希望跟我亲近时，我会觉得不自在 |
7、当ta希望跟我亲近时，我会觉得不自在 | | | | | | | |
| 8、我有点担心会失去ta |
8、我有点担心会失去ta | | | | | | | |
| 9、我觉得对ta开诚布公，不是一件很舒服的事情 |
9、我觉得对ta开诚布公，不是一件很舒服的事情 | | | | | | | |
| 10、我常希望ta对我的感情和我对ta的感情一样强烈 |
10、我常希望ta对我的感情和我对ta的感情一样强烈 | | | | | | | |
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| 非常不同意 | 比较不同意 | 有点不同意 | 不确定 | 有点同意 | 比较同意 | 非常同意 |
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| 11、我想与ta亲近，但我又总是会退缩不前 |
11、我想与ta亲近，但我又总是会退缩不前 | | | | | | | |
| 12、我常常想与ta形影不离，但有时这样会把ta吓跑 |
12、我常常想与ta形影不离，但有时这样会把ta吓跑 | | | | | | | |
| 13、当ta跟我过分亲密时，我会感到内心紧张 |
13、当ta跟我过分亲密时，我会感到内心紧张 | | | | | | | |
| 14、我担心一个人独处 |
14、我担心一个人独处 | | | | | | | |
| 15、我愿意把我内心的想法和感觉告诉ta，我觉得这是一件自在的事情 |
15、我愿意把我内心的想法和感觉告诉ta，我觉得这是一件自在的事情 | | | | | | | |
| 16、我想跟ta非常亲密的愿望，有时会把ta吓跑 |
16、我想跟ta非常亲密的愿望，有时会把ta吓跑 | | | | | | | |
| 17、我试图避免与ta变得太亲近 |
17、我试图避免与ta变得太亲近 | | | | | | | |
| 18、我需要我的ta一再地保证ta是爱我的 |
18、我需要我的ta一再地保证ta是爱我的 | | | | | | | |
| 19、我觉得我比较容易与ta亲近 |
19、我觉得我比较容易与ta亲近 | | | | | | | |
| 20、我觉得自己在要求ta把更多的感觉，以及对亲密关系的投入程度表现出来 |
20、我觉得自己在要求ta把更多的感觉，以及对亲密关系的投入程度表现出来 | | | | | | | |
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| 非常不同意 | 比较不同意 | 有点不同意 | 不确定 | 有点同意 | 比较同意 | 非常同意 |
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| 21、我发现让我依赖恋人，是一件困难的事情 |
21、我发现让我依赖恋人，是一件困难的事情 | | | | | | | |
| 22、我并不是常常担心被ta抛弃 |
22、我并不是常常担心被ta抛弃 | | | | | | | |
| 23、我倾向于不跟ta过分亲密 |
23、我倾向于不跟ta过分亲密 | | | | | | | |
| 24、如果我无法得到ta的注意和关心，我会心烦意乱或者生气 |
24、如果我无法得到ta的注意和关心，我会心烦意乱或者生气 | | | | | | | |
| 25、我跟ta什么事情都讲 |
25、我跟ta什么事情都讲 | | | | | | | |
| 26、我发现ta并不愿意像我所想的那样跟我亲近 |
26、我发现ta并不愿意像我所想的那样跟我亲近 | | | | | | | |
| 27、我经常与ta讨论我所遇到的问题以及我关心的事 |
27、我经常与ta讨论我所遇到的问题以及我关心的事 | | | | | | | |
| 28、如果我还没有ta的话，我会感到有点焦虑和不安 |
28、如果我还没有ta的话，我会感到有点焦虑和不安 | | | | | | | |
| 29、我觉得依赖ta是一件很自在的事情 |
29、我觉得依赖ta是一件很自在的事情 | | | | | | | |
| 30、如果ta不能像我所希望的那样在我身边时，我会感到灰心丧气 |
30、如果ta不能像我所希望的那样在我身边时，我会感到灰心丧气 | | | | | | | |
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| 非常不同意 | 比较不同意 | 有点不同意 | 不确定 | 有点同意 | 比较同意 | 非常同意 |
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| 31、我并不在意从ta那里寻找安慰、听取劝告，得到帮助 |
31、我并不在意从ta那里寻找安慰、听取劝告，得到帮助 | | | | | | | |
| 32、如果在我需要的时候，ta却不在我身边，我会感到沮丧 |
32、如果在我需要的时候，ta却不在我身边，我会感到沮丧 | | | | | | | |
| 33、在需要的时候，我向ta求助，是很有用的 |
33、在需要的时候，我向ta求助，是很有用的 | | | | | | | |
| 34、当ta不赞同我时，我觉得确实是我不好 |
34、当ta不赞同我时，我觉得确实是我不好 | | | | | | | |
| 35、我会在很多事情上向ta求助，包括寻求安慰和得到承诺 |
35、我会在很多事情上向ta求助，包括寻求安慰和得到承诺 | | | | | | | |
| 36、当ta不花时间和我在一起时，我会感到怨恨 |
36、当ta不花时间和我在一起时，我会感到怨恨 | | | | | | | |
