健康膳食调查问卷

尊敬的体检者:

非常感谢您填写健康调查问卷!本问卷目的在于了解您的膳食情况及其相关的生活方式,进而指导您健康饮食。我们充分尊重您的个人信息隐私权,任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。请您在确认理解并同意以下内容后,开始填写调查问卷。

一、一般情况
*

1.姓名

*
2.性别
*
3.出生年月
*
4.民族
汉族
壮族
苗族
瑶族
其他
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5.文化程度
研究生及以上
大学本科或大专
初中/高中/中专/技校
小学及以下
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6.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
8.身高cm    体重kg(注意1kg=2斤)*
*
9.职业(如:xx科医生/护士等)
二、疾病史及家族史
*
1.您是否确诊高血压?
是(已确诊高血压,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
2.您是否确诊糖尿病?
是(已确诊糖尿病,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
3.您是否确诊血糖增高?(如空腹血糖、餐后两小时血糖高于正常,但未达到糖尿病诊断标准)
是(已确诊血糖增高,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
4.您是否确诊心脏病?
是(已确诊心脏病,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
5.您是否确诊高血脂?
是(已确诊高血脂,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
6.您是否确诊脂肪肝?
是(已确诊脂肪肝,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
7.您是否确诊痛风或高尿酸血症?
是(已确诊痛风或高尿酸血症,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
8.您是否确诊肾结石?
是(已确诊肾结石,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
9.您是否确诊脑血管疾病?(如中风)
是(已确诊脑血管疾病,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
10.您是否确诊恶性肿瘤?
是(已确诊恶性肿瘤,注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
不知道
*
11.您是否患有遗传性肥胖
*
12.您是否确诊其他疾病?
是(注意确诊是指医生已做出明确的诊断)
*
12.家族史:您的家人(父母亲及兄弟姐妹)是否患有以下疾病?
不知道
高血压
糖尿病
血糖增高(如空腹血糖、餐后两小时血糖高于正常,但未达到糖尿病诊断标准)
心脏病
高血脂
脂肪肝
痛风或高尿酸血症
肾结石
脑血管病(如中风)
恶性肿瘤
其他疾病
三、生活方式
1.吸烟情况
*

您吸烟吗?

吸烟
已戒烟(6个月以上)
不吸烟但有被动吸烟(如二手烟)
不吸烟且没有被动吸烟
2.饮酒情况
*

您过去一年饮酒情况

不饮酒
已戒酒(6个月以上)
每月少于1次
每月1~10次
每月超过10次
3.睡眠情况
*
(1)近1个月,每夜通常实际睡眠_______h(不等于卧床时间)
(此题您可以在左侧方框直接填入数值,也可以在右侧拖动滑块到具体数值)
*
(2)近1个月,您认为自己的睡眠质量如何?
很好
较好
较差
很差
*
(3)近1个月,您使用药物催眠的情况如何?
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*

(4)在过去的一个月里,有无因为下列情况影响睡眠而烦恼?(每小题单选)

4.运动情况
*
(1)您每天坐姿时长:平均_________小时/天
(此题您可以在左侧方框直接填入数值,也可以在右侧拖动滑块到具体数值)
*
(2)近1个月运动方式:
不运动或非常轻度运动(很轻松的购物、散步、做家务)
轻度运动(行走、广播操、太极拳)
中等强度运动(快走、慢跑、骑车、登山、爬楼梯、游泳(蛙泳/仰泳)、健身操)
高强度运动(快跑、跳绳、球类运动、游泳(自由泳)、剧烈的舞蹈等)
四、心理情况
*

在过去的两周里,您生活中有多少天出现以下症状?(每小题单选)

没有有几天一半以上时间几乎每天
感到不安
不能停止担心或控制不了担心
对各种各样的事情过度担心
很紧张,很难放松下来
非常焦虑,以致无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生
五、饮食情况
1.钠摄入相关行为
*
(1)您食用含盐调味品(酱油、老干妈、豆瓣酱等)的频率
>2勺/天
1勺/天
2-3次/周
几乎不食用(不吃或者≤1次/周都选该选项)
*
(2)您食用方便速食食品(如泡面、面皮、火鸡面等)的频率
经常食用
2-3顿/周
几乎不食用(不吃或者≤1次/周都选该选项)
*
(3)您食用面条(如图所示)的频率
经常
2-3顿/周
几乎不食用(不吃或者≤1次/周都选该选项)
*
(4)您食用酸菜、豆角、酸笋等腌渍蔬菜的频率
经常
2-3次/周
几乎不食用(不吃或者≤1次/周都选该选项)
*
(5)您食用加工蛋类食品(咸鸭蛋、皮蛋、松花蛋)的频率
经常食用
2-3次/周
几乎不食用(不吃或者≤1次/周都选该选项)
*
(6)您食用风干肉肠(火腿/香肠)的频率
经常食用
2-3次/周
几乎不食用(不吃或者≤1次/周都选该选项)
*
(7)您食用烤鸭/酱猪肉/盐渍肉鸭等加工过的熟肉的频率
经常食用
2-3次/周
几乎不食用(不吃或者≤1次/周都选该选项)
*
(8)您食用加工鱼制品(咸鱼、鱼干、鱼罐头等)频率
经常食用
2-3次/周
几乎不食用((不吃或者≤1次/周都选该选项)
*
(9)您每次喝汤的量为(例如:炖汤、菜汤、面汤等等)?
整碗
半碗
一些
很少

2.含糖食品相关消费

*

请您回忆近一个月是否吃过下列食物,并估计平均食用频率(只填其中一项)及食用量。 

可点击图片放大查看
从不每月<1次每月1-3次每周1-2次每周3-4次每周5-6次每天1次每天2次每天3次以上
植物蛋白饮料(如六个核桃、豆奶、杏仁露等)
茶饮料(如康师傅冰红茶、统一绿茶等)
凉茶饮料(如和其正、王老吉等)
功能饮料(如红牛、脉动等)
碳酸饮料(如可乐、雪碧等)
100%果汁(如鲜榨的苹果汁、葡萄汁等;这里特指鲜榨不含任何添加物的纯果汁,与下面的“果蔬汁饮料”不同)
果蔬汁饮料(如汇源葡萄汁、统一鲜橙多等)
风味发酵乳(如酸奶、畅轻风味发酵乳)
预包装咖啡饮料(瓶装、盒装的)
现制咖啡(加糖)(如自己冲泡的或去咖啡店购买的)
从不每月<1次每月1-3次每周1-2次每周3-4次每周5-6次每天1次每天2次每天3次以上
预包装奶茶饮料(瓶装、盒装的)
现制奶茶(加糖)(如自己冲泡的或去奶茶店购买的)
生乳饮料(如旺仔复原乳牛乳)
含乳饮料(如优酸乳、乳酸菌饮品、营养快线等)
纯牛乳
谷物类甜食(如早餐谷物、麦片、玉米片)
糖果类(不包含黑巧克力)
糕点(如现制蛋糕、桃酥、蛋糕卷、蛋黄派)
面包类(如面包棒、夹心面包)
饼干(如曲奇、夹心饼干、威化饼干)
冰激凌
蜂蜜
水果制品类(如果脯、水果罐头、果酱等)

五、营养调查食物频率调查表

*
请您回想过去一个月内下列食物的食用次数和食用量(该部分一共有26道题,非常感谢您的耐心配合!)
从不每月<1次每月1-3次每周1-2次每周3-4次每周5-6次每天1次每天2次每天3次以上
1.米饭
2.粥、稀饭或泡饭
3.面粉类(馒头、面条等)
4.粉类(螺蛳粉、老友粉等)
5.油炸食物(油条、炸薯条、炸鸡排、炸鸡腿等)
6.粗杂粮(糙米、小米、玉米、燕麦等)
7.薯类(红薯、土豆、芋头、山药等)
8.有馅类(包子、馄饨、饺子)
9.深色蔬菜(菠菜、空心菜、青椒、胡萝卜等)
10.浅色蔬菜(白菜、萝卜、黄瓜等)
从不每月<1次每月1-3次每周1-2次每周3-4次每周5-6次每天1次每天2次每天3次以上
11.水果类(橘子、苹果、梨、荔枝、龙眼、芒果、葡萄、草莓、西瓜、哈密瓜等)
12.乳类及乳制品(牛奶、酸奶、奶粉)
13.大豆及其制品(黄豆、豆浆、豆腐、腐竹等)
14.红肉类(猪、牛、羊或其内脏)
15.家禽类(鸡、鸭、鹅或其内脏)
16.加工肉制品(腊肠、熏肉、午餐肉等)
17.河鲜类(青鱼、鲈鱼、鲢鱼等)
18.海鲜类(带鱼、鲳鱼、黄鱼、虾蟹贝等)
19.蛋类(鸡蛋、鸭蛋等)
20.坚果类(西瓜子、葵花子、核桃、花生等)
从不每月<1次每月1-3次每周1-2次每周3-4次每周5-6次每天1次每天2次每天3次以上
21.菌藻类(香菇、平菇、海带、木耳等)
22.食用油
23.食用盐
24.食用糖(如白糖)
25.啤酒
26.葡萄酒
27.白酒
*
28.您平均每天的饮水量是多少ml

(注:此题您可以在左侧方框直接填入数值,也可以在右侧拖动滑块到具体数值)
六.食堂就餐相关行为
*
(1)您平时在食堂就餐的频率
从不
每月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
(2)您通常会在食堂吃哪餐?(可多选)【请选择1-4项】
早餐
午餐
晚餐
夜宵

七、饮食禁忌与特殊饮食需求

*
1.您是否有食物过敏史?
*

2.您是否有特殊饮食需求

*
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