丽岙街道老年人养老服务需求调查

您好!我们是温州市瓯海区天宜社会工作服务中心的工作人员。目前我们正在开展一次关于丽岙街道老年人养老服务需求的调查研究，目的是为了改善养老的状况。非常希望能够得到您的真实想法与宝贵建议，本次调查均为匿名的形式，不会泄露您个人或家庭的信息。非常感谢您的支持与配合! 
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一、老年人基本信息:
A1.您的性别:
1.男
2.女
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A2.您的年龄:
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A3.您每月的经济来源主要是: 【多选题】
1.退休金
2.子女赡养费
3.种植、出租田地
4.养殖
5.政府补助
其他——————
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A4.您目前的月均收入:
1.＜1000元
2.1001元-2000元
3.2001元-4000元
4.4001元-5000元
5.＞5000元
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A5.您每月主要支出是 【多选题】
1.饮食支出
2.生活用品
3.水电、交通通讯费
4.医疗药物
5.生产资料
其他
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A6.您目前的婚姻状况:
○1.未婚
○2.有配偶
○3.离婚
○4.丧偶
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A7.您有几个子女:
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A8.您现在的居住状况:
1.独居
2仅与配偶居住
3.与子女同住
4.祖孙同住
二、监护人基本信息
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B1.监护人姓名及联系方式
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B2.监护人与被监护老年人关系
1.配偶
2.子女
3.孙子女、外孙子女
4.兄弟姐妹
5.其他亲属
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B3.监护人目前居住地区域类型
1.与被监护老年人同住
2.与被监护老年人在同一城市（不同住所）
3.与被监护老年人在同一省份不同城市
4.与被监护老年人在不同省份（国内）
5.国外（请注明国家）
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B4.监护人平均探望频率
1.每周至少1次
2.每月至少1次
3.每季度至少1次
4.每半年至少1次
5.每年至少1次
6.因居住国外等原因，难以当面探望这个
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三、老年人身体状况信息
C1.根据您的身体状况，您当前的生活自理程度是:
1.非常健康，没有疾病，完全自理
2.有疾病，但生活能自理
3.有疾病，生活半自理
4.生活不能自理
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C2.您是否有“三高”（高血压、高血糖、高血脂） 【多选题】
1、高血压
2、高血脂
3、高血糖
C3.您的身体基础数据
1.体重
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2.血糖 *
3.血压 *
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C4.您的饮食情况
1.饮食规律，荤素搭配合理，食量正常
2.饮食基本规律，偶尔挑食，食量尚可
3.饮食不规律，挑食明显，食量较少
4.饮食混乱，几乎无法正常进食
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C5.您的睡眠情况
1.睡眠充足，质量好
2.睡眠基本充足，偶尔失眠
3.经常失眠，睡眠质量差
4.严重失眠，影响日常生活
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C6.您看病的频率:
1.很少（每半年1-2次）
2.比较少（每月1-2次）
3.一般（每月3-四次）
4.比较多（每周1-2次）
5.很多（每周3次及以上）
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C7.您吃药的频率:
1很少（几乎不服药）
2比较少（偶尔服药）
3一般（每周1-2次）
4比较多（每天1-2次）
5很多（每天3次及以上）
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四、养老服务需求调查(请根据您的实际情况勾选需求程度:1=不需要，2=一般需要，3=非常需要)
D1.日常生活照料
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助餐服务 (送餐 / 上门做饭) 
助餐服务 (送餐 / 上门做饭) 
助浴服务 (协助洗澡)
助浴服务 (协助洗澡)
家政服务 (清洁、洗衣等) 
家政服务 (清洁、洗衣等) 
代购生活用品 
代购生活用品 
陪同就医 
陪同就医 
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D2.医疗健康服务
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定期上门体检
定期上门体检
慢性病管理 (如血压、血糖监测)
慢性病管理 (如血压、血糖监测)
康复护理 (如按摩、理疗) 
康复护理 (如按摩、理疗) 
紧急呼叫 / 一键求助设备 
紧急呼叫 / 一键求助设备 
药物管理 (提醒服药、代购药品) 
药物管理 (提醒服药、代购药品) 
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D3.精神慰藉与社会支持
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定期探访 / 电话问候 ○
定期探访 / 电话问候 ○
老年兴趣活动 (如棋牌、书法) 
老年兴趣活动 (如棋牌、书法) 
心理咨询 / 情绪疏导 
心理咨询 / 情绪疏导 
社区老年社交活动 
社区老年社交活动 
代际互动 (与志愿者、儿童交流) 
代际互动 (与志愿者、儿童交流) 
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D4.适老化改造
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防滑地板 / 扶手安装 
防滑地板 / 扶手安装 
无障碍卫生间改造
无障碍卫生间改造
智能家居 (如语音控制、感应灯) 
智能家居 (如语音控制、感应灯) 
紧急报警系统 
紧急报警系统 
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