GerdQ量表

用于胃食管反流评价，主要基于7天内的症状的判断。
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1.
姓名
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2.
身高（cm）
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3.
体重（kg）
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4.
年龄
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5.
病程长短（月）
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6.
主要症状【多选题】
反酸
烧心
口苦
口干或咽干
咽喉不适（或如有痰梗）
胸闷不适
泛吐清水
反食或反流
嗳气（气体向上涌）
餐后饱胀
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7.
次要症状【多选题】
容易生气
容易感到饥饿
腹部两侧胀痛
后背痛
心烦失眠
吞咽困难
声音嘶哑
半夜呛咳
呕血或黑便
疲惫乏力
食欲不振
大便稀薄
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8.
回忆过去7天当中，您胸骨后出现烧灼感（烧心）的频率？（七天中有几天出现该症状）
0天
1天
2-3天
4-7天
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9.
回忆过去7天当中，感觉到有胃内容物（液体或食物）上返至您的喉咙或口腔（反流）的频率？
0天
1天
2-3天
4-7天
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10.
回忆过去7天当中，您感到上腹部中央疼痛的频率？
0天
1天
2-3天
4-7天
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11.
回忆过去7天当中，您感到恶心的频率？
0天
1天
2-3天
4-7天
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12.
回忆过去7天当中，由于您的烧心和/或反流而难以获得良好的夜间睡眠的频率？
0天
1天
2-3天
4-7天
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13.
回忆过去7天当中，除医生告知服用的药物外，您额外服用药物来缓解烧心和/或反流的频率？（如碳酸钙、氢氧化铝等）
0天
1天
2-3天
4-7天
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