一生一档记录

学生个人信息记录
一、基础填写项
（一）个人基本信息
*
1.
您的姓名：
自行填写：
*
2.
所在班级：
自行填写：
*
3.
 性别：
男
女
*
4.
出生年月：
自行填写：
*
5.
 籍贯：
自行填写：
*
6.
民族：
汉族
少数民族（可注明：）
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7.
整体学习情况自评：
优秀
良好
中等
偏弱
*
8.
兴趣与特长：
无
有，具体填写：
*
9.
家庭详细住址：
自行填写：
*
10.
 家长常用联系电话：
自行填写：
*
11.
 当前身体健康状况：
很好
良好
普通
较差
很差
若选择较差/很差，请简要说明：
*
12.
既往是否确诊过特殊疾病：
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他（写明：）
*
13.
 是否为独生子女：
是
否
（二）家庭情况调研
*
14.
父母日常关系：
和睦
冷淡
经常争吵
分居
离异
其他
补充说明（选填）：
*
15.
整体家庭氛围：
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
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