成人问诊单（免费版）

请您详细说明既往病史、过敏史，急性病请先到医院检查再行问诊！并认真填写问诊信息！
姓名
您的性别：
男
女
年龄
请输入您的手机号码：
主诉：写出患者最不舒服的地方
摸一下头上和后背有没有汗？潮也算出汗
有汗
干干燥燥没有一点汗
是否怕风吹到？
是
否
是否经常怕冷？
是
否
最近胃口怎么样？
胃口很好
胃口一般
胃口差不想吃饭
是否经常胃胀？
是
否
是否经常反酸
是 经常反酸
否 没有反酸症状
是否经常口渴总想喝水？
是 总是口渴想喝水
否 不喜欢喝水
总是感觉口渴但是不想喝水
是否感觉口苦？
是 能感觉到口苦
否 从未有口苦感觉
是否经常容易烦躁？
是，经常烦躁，总是想发脾气
否，最近心态平和
大便如何？【多选题】
干燥便
稀溏便
大便粘马桶
大便有不消化食物或奶瓣
大便臭味重
小便情况如何？【多选题】
小便颜色偏黄
一天小便大于5次
一天小便小于5次
一天小便1-2次且量很少
特殊情况在空白处填写
平时容易烦躁吗？
是
否
是否有晚睡熬夜（23点以后睡）或平时看手机电脑或学习看书多的习惯？
是
否
睡眠如何？能否一觉到天亮？做梦多吗？夜晚有无燥热？
月经情况：周期，色，量。伴随症状：肚子痛？腰痛？腹泻？便秘？怕冷？白带情况？
如果经过吃药打针，说一下治疗经过，吃了什么药，病情有哪些变化
上传一张自然光线下未美颜的舌苔照片
选择文件( 不超过4M )
每次网诊费用30元 ，感谢您的信任！




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