老年2型糖尿病患者焦虑情况调查问卷

老年2型糖尿病患者的焦虑情况调查问卷

尊敬的参与者:

您好!我们正在进行一项关于老年2型糖尿病患者心理状态的调查研究,旨在了解您在疾病管理过程中的情绪感受,尤其是焦虑情绪的表现与影响因素。您的真实回答将帮助更好地关注您的身心健康,并为未来提供更具针对性的支持服务提供参考。

请您根据最近一个月的实际情况,选择最符合您感受的选项。本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密,不会泄露任何个人隐私。您的参与完全自愿,感谢您抽出宝贵时间贡献这份重要信息。

填写提示:

1. 请仔细阅读每一道题目,选择与您情况最接近的答案;

2. 答案无对错之分,请按真实感受填写;

3. 如有疑问可随时向工作人员咨询。

再次感谢您的支持与参与。祝您健康愉快。

一、一般资料调查
*
1.性别:
*
2.年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁以上
3.身高:cm 体重:kg*
*
4.医疗支付方式:
职工医保
居民医保
自费
其他
*
5.文化程度:
文盲
小学及以下
初中
高中
大学及以上
*
6.高血压家族史:
*
7.糖尿病家族史:
*
8.高血压:
*
9.生活状况:
独居
非独居
*
10.吸烟:
不吸烟
当前吸烟
戒烟
*
11.饮酒
12.血糖控制情况:
空腹血糖:mmol/L   
餐后2小时血糖:mmol/L
*
*
糖化血红蛋白:
<7.0%
7.0%-7.5%
7.6%-8.0%
8.1%-9.0%
>9.0%
*
13.糖尿病微血管病变
1.糖尿病肾病  2.糖尿病神经病变  3.糖尿病视网膜病变
二、焦虑自评量表
*
此量表一共包括20题,请根据您最近一周的真实感受作答,无需过多斟酌,第一反应往往最准确。答案无对错之分。
没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
1.我觉得比平时更容易紧张和着急
1.我觉得比平时更容易紧张和着急
2.我无缘无故地感到害怕
2.我无缘无故地感到害怕
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
4.我觉得我可能将要发疯
4.我觉得我可能将要发疯
5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
6.我手脚发抖打颤
6.我手脚发抖打颤
7.我因为头痛、颈痛和背痛苦恼
7.我因为头痛、颈痛和背痛苦恼
8.我感觉容易衰弱和疲乏
8.我感觉容易衰弱和疲乏
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着
10.我觉得心跳得快
10.我觉得心跳得快
没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
12.我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
12.我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
13.我呼吸都感到很容易
13.我呼吸都感到很容易
14.我手脚麻木和刺痛
14.我手脚麻木和刺痛
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我常常要小便
16.我常常要小便
17.我的手脚常常是干燥温暖的
17.我的手脚常常是干燥温暖的
18.我脸红发热
18.我脸红发热
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
20.我做恶梦
20.我做恶梦
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