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顽固性失眠患者调查问卷（第二版）
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1.
您的姓名：
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3.
是否已经填写过该问卷？
否
是
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4.
身高（厘米）
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5.
体重（公斤）
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8.
性别
男
女
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9.
出生年份
50年代以前
50后
60后
70后
80后
90后
00后
10后
*
10.
民族
汉族
其他
*
11.
文化程度
小学
初中
高中
专科
本科
硕士
博士及以上
*
12.
婚姻
已婚
未婚
离异
丧偶
*
13.
是否吸烟
否
是，平均每日吸
*
14.
是否饮酒、浓茶、浓咖啡或其他功能性饮料（如红牛、魔爪等）
否
是，平均每日喝
*
15.
您是否有服用过安眠药？
是
否
*
16.
最近1周，是否任然在服用安眠药？
是
否
*
17.
您服药后症状有所缓解吗？
是的，症状明显缓解
是的，症状稍有缓解
不是，没有变化
不是，症状有所加重
不确定
*
18.
您服用药物的
量
与
上次就诊
有
改变
吗？
增加了
减少了
没有改变
偶尔改变
MMAS-8用药依从性量表
*
19.
您是否有时忘记服药
是
否
*
20.
在过去2周，是否有1天或几天您忘记服药
是
否
*
21.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量
是
否
*
22.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
*
23.
昨天您服用药物了吗
是
否
*
24.
当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药?
是
否
*
25.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难
是
否
*
26.
您觉得要记起按时按量服药很难吗
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
用药态度量表DAI-10
*
27.
对我来说，药物治疗的好处多于坏处
是
否
*
28.
我服药后感觉奇怪，像个“怪人”似的
是
否
*
29.
我服用药物是出于自愿
是
否
*
30.
服用药物使我感觉更加放松
是
否
*
31.
服用药物使我感觉疲惫和反应迟钝
是
否
*
32.
我只有在生病时才服药
是
否
*
33.
服药后我感觉较正常了
是
否
*
34.
我因思想和身体都受药物影响，而感觉不自然
是
否
*
35.
服药后我的思维更加清晰
是
否
*
36.
通过坚持服药，我能够预防生病
是
否
苯二氮䓬类药物戒断症状问卷BWSQ
*
37.
您是否在服用
苯二氮䓬类药物，如xx唑仑、xx西泮？
是
否
*
38.
您有开始
减少
苯二氮䓬类药物的
服用吗？
是
否
*
39.
您减药后是否有以下感觉
否
中度
重度
不真实感
不真实感
对噪音敏感
对噪音敏感
对光线敏感
对光线敏感
对异常气味敏感
对异常气味敏感
对触碰敏感
对触碰敏感
口中有异味
口中有异味
肌肉痛
肌肉痛
肌肉抽搐
肌肉抽搐
发抖或打颤
发抖或打颤
针扎感
针扎感
否
中度
重度
头晕
头晕
感到虚弱疲劳
感到虚弱疲劳
感到恶心想呕
感到恶心想呕
眼睛疼痛
眼睛疼痛
感到忧伤
感到忧伤
感到原本静止的东西在运动
感到原本静止的东西在运动
能够看到或听到原本不存在的东西或声音(幻觉)
能够看到或听到原本不存在的东西或声音(幻觉)
不能控制自己的运动
不能控制自己的运动
健忘，记忆力减退
健忘，记忆力减退
胃口差，失去食欲
胃口差，失去食欲
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表
*
40.
过去1个月，您晚上几点开始上床睡觉？（24小时制，
只填数字
）
*
41.
过去1个月，您每晚需要多少分钟才能入睡？
＜10分钟
16-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
*
42.
过去1个月，您每天早上几点起床？（24小时制，
只填数字
）
*
43.
过去1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（注意：不等于卧床时间，而是处于睡眠中的时间）
＞7小时
6-7小时
5-6小时
＜5小时
*
44.
过去1个月，入睡困难，不能在30分钟内入睡
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
45.
过去1个月，
在夜间睡眠中易醒或早醒
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
46.
过去1个月，
在夜间睡眠时去厕所
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
47.
过去1个月，
睡眠时呼吸不畅
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
48.
过去1个月，
咳嗽或鼾声高
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
49.
过去1个月，
睡觉时感到冷
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
50.
过去1个月，
睡觉时感到热
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
51.
过去1个月，
睡觉时做噩梦
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
52.
过去1个月，
睡觉时疼痛不适
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
53.
过去1个月，
存在其他影响睡眠的事情
无
每周＜1次
每周1-2次
每周3次及以上
*
54.
过去1个月，您认为自己的睡眠质量：
非常好
还可以
不好
非常差
*
55.
过去1个月，您是否经常要服药才能入睡？
无
每周不到1天出现
每周有1-2天出现
每周有≥3天出现
*
56.
过去1个月，您在日常生活中（开车、工作等），感到困、疲倦吗？
无
每周不到1天出现
每周有1-2天出现
每周有≥3天出现
*
57.
过去1个月，您在积极完成事情时，会感到精力不足吗？
没有
有一点
比较严重
非常严重
*
58.
抑郁自评量表(SDS)
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
觉得闷闷不乐，情绪低沉
觉得闷闷不乐，情绪低沉
觉得一天之中早晨最好
觉得一天之中早晨最好
一阵阵地哭出来或是想哭
一阵阵地哭出来或是想哭
晚上睡眠不好
晚上睡眠不好
吃的和平时一样多
吃的和平时一样多
与异性接触时和以往一样感到愉快
与异性接触时和以往一样感到愉快
发觉我的体重在下降
发觉我的体重在下降
有便秘的苦恼
有便秘的苦恼
心跳比平时快
心跳比平时快
无缘无故感到疲乏
无缘无故感到疲乏
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
头脑和平时一样清楚
头脑和平时一样清楚
觉得经常做的事情并没有困难
觉得经常做的事情并没有困难
觉得不安而平静不下来
觉得不安而平静不下来
对将来抱有希望
对将来抱有希望
比平常容易激动
比平常容易激动
觉得做出决定是容易的
觉得做出决定是容易的
觉得自己是个有用的人，有人需要我
觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活过得很有意思
我的生活过得很有意思
认为如果我死了别人会生活的更好些
认为如果我死了别人会生活的更好些
平常感兴趣的事我仍然感兴趣
平常感兴趣的事我仍然感兴趣
*
59.
焦虑自评量表(SAS)
没有
小部分时间
相当多时间
绝大部分时间
觉得比平时容易紧张或着急
觉得比平时容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕。
我无缘无故地感到害怕。
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好
我觉得一切都很好
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼
我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼
我感到容易衰弱和疲乏
我感到容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
没有
小部分时间
相当多时间
绝大部分时间
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我呼气、吸气都感到很容易
我呼气、吸气都感到很容易
手脚麻木和刺痛
手脚麻木和刺痛
因为胃痛和消化不良而苦恼
因为胃痛和消化不良而苦恼
常常要小便
常常要小便
手脚常常是干燥温暖的
手脚常常是干燥温暖的
我怕脸红发热
我怕脸红发热
容易入睡，并且一夜睡得很好
容易入睡，并且一夜睡得很好
做噩梦
做噩梦
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