湖南留守儿童同伴关系对心理健康影响调查问卷

第一部分：基本信息
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1. 性别
男
女
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2. 你的年级是？
小学3-6年级
初中
高中
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3. 父母外出务工时长
一年以内
1-3年
3年以上
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4. 目前监护人
祖父母/外祖父母
亲戚
独自生活
其他
第二部分：家庭关系
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5. 你与父母的联系频率：
每天联系
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
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6. 当你遇到困难时，最想和谁倾诉？
父母
监护人
同学/朋友
老师
谁也不说
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7. 你觉得自己和父母的关系如何？
非常亲密
一般
比较疏远
几乎没有联系
第三部分：同伴关系
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你觉得自己与同伴的关系如何？
经常偶尔甚少从不
8. 我觉得同学们喜欢和我一起玩
8. 我觉得同学们喜欢和我一起玩
9.课间休息时，我通常独自一人
9.课间休息时，我通常独自一人
10.遇到开心或难过的事，我会主动和朋友分享
10.遇到开心或难过的事，我会主动和朋友分享
11.曾有同学故意嘲笑或欺负我
11.曾有同学故意嘲笑或欺负我
12.我有至少一个可以信任的好朋友
12.我有至少一个可以信任的好朋友
13.班级集体活动时，我感到被大家排斥
13.班级集体活动时，我感到被大家排斥
14.我害怕主动和新同学说话
14.我害怕主动和新同学说话
15.当朋友需要帮助时，我会尽力支持他们
15.当朋友需要帮助时，我会尽力支持他们
第四部分：心理健康状况
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请根据实际情况给以下打分（1=完全不符合，2=不太符合，3=比较符合，4=完全符合）
1234
16.我经常感到孤独，即使周围有人
16.我经常感到孤独，即使周围有人
17. 遇到小事容易紧张或害怕
17. 遇到小事容易紧张或害怕
18. 我对自己做的事总是不满意
18. 我对自己做的事总是不满意
19. 我会故意破坏
19. 我会故意破坏
东西发泄情绪
东西发泄情绪
20. 曾有过逃学、沉迷网吧等行为
20. 曾有过逃学、沉迷网吧等行为
21. 遇到矛盾时容易动手解决问题
21. 遇到矛盾时容易动手解决问题
22. 我觉得自己比其他同学差
22. 我觉得自己比其他同学差
23.在陌生人面前不敢表达想法
23.在陌生人面前不敢表达想法
第五部分：校园与生活体验
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24. 你如何看待自己的学习成绩？
非常好
中等
较差
不想谈论
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25. 最近半年是否出现过以下情况？失眠或做噩梦
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食欲明显变化
头痛/胃痛等身体不适
故意伤害自己
其他
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26. 当你感到难过时，通常会做什么？
找朋友聊天
写日记/画画
躲起来哭
发脾气
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