住院共病老年人心理健康情况调查

尊敬的老年朋友/家属:
         您好!我们正在进行一项关于住院老年朋友身心健康状况的调查研究,旨在了解您的情绪状态及相关影响因素,以便为改善医疗服务、促进您的身心健康提供科学依据。
       本问卷采用匿名方式,所有信息将严格保密,仅用于整体统计分析,不会对您个人造成任何影响。您的参与完全自愿,您可以随时选择退出。填写整个问卷大约需要15-20分钟。问卷内容涉及您的基本情况、身体状况和情绪感受。答案没有对错之分,请根据您的真实情况填写。
       恳请您在身体状况允许时,根据近两周内的感受如实填写。如有任何疑问,可随时询问我们的研究人员。
*
1.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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2.
您的性别
*
3.
您的文化程度
小学
初中
高中/中专/职高
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
在婚
离婚
丧偶
未婚
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5.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
*
6.
您的家庭月收入
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000以上
*
7.
您的主要经济来源
退休金
子女供养
个人劳动所得
其他
*
8.
您目前同时患有几种医生确诊的慢性疾病(如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病):
2
3
4
5种及以上
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9.
根据您的病史,您主要患有以下哪几种慢性疾病?
心脑血管代谢类:高血压、冠心病、心力衰竭、脑卒中(中风)、糖尿病、高脂血症
肌肉骨骼类:关节炎、骨质疏松、慢性疼痛、腰椎病
呼吸系统类:慢性阻塞性肺病、哮喘
消化系统类:慢性胃炎、肝硬化、消化性溃疡
其他 请注明:
10.
您近一年内住院次数为
*
11.
您的患病时长为
*
12.
您的日常生活自理能力如何?
完全自理
部分自理(需部分帮助)
完全不能自理(需完全依赖他人)
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