勃起功能障碍评估

依据2022年权威发布的《勃起功能障碍诊断与治疗指南》，我们精心设计了这份问卷。问卷聚焦男性勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，简称 “ED”），也就是大家常说的 “阳痿”。
勃起功能障碍不仅影响生活质量，还可能与多种健康隐患相关。为了更准确地评估您目前的健康状况，识别潜在危险因素，烦请您认真填写这份问卷。
您提供的信息将严格保密，仅用于健康评估与分析，这对我们了解您的身体情况，提供针对性治疗建议十分关键。
感谢您的配合与支持！
功能评估
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1.
您过去3个月的性生活频率是？
无性生活
每月1-4次
每月5-8次
每月9次及以上
性生活不规律
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2.
你如何评价获得并保持勃起的信心？
很低
低
中等
高
很高
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3.
当你在性刺激下勃起时，有多少时候阴茎的硬度足以插入阴道？
几乎没有或者从来没有
少数时候（远小于一半）
有时（大约一半时候）
大多数时候（远超过一半时候）
几乎每次或每次
*
4.
在性交过程中，当你插入阴道后，有多少时候能维持勃起？
几乎没有或者从来没有
少数时候（远小于一半）
有时（大约一半时候）
大多数时候（远超过一半时候）
几乎每次或每次
*
5.
在性交过程中，你保持勃起至完成性交有多困难？
相当困难
很困难
困难
有点困难
不困难
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6.
当您尝试性交时，你有多少时候感到满足？
几乎没有或者从来没有
少数时候（远小于一半）
有时（大约一半时候）
大多数时候（远超过一半时候）
几乎每次或每次
*
7.
根据您的实际情况，在受到性刺激后，最符合您阴茎勃起状态的是？
阴茎不增大
阴茎可充血增大，但不硬
阴茎变硬但不够坚硬，不足以插入阴道
阴茎硬度足以插入阴道，但并非完全坚硬
已经完全坚硬
危险因素识别
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8.
出生日期
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9.
当前身高（cm） （从50到250）
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10.
当前体重（kg） （从30到250）
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11.
您是否有以下解剖、外伤或手术史？【多选题】
阴茎损伤或断裂(阴茎海绵体白膜破裂)
包茎
阴茎硬结症
阴茎癌(以及外生殖器的其他肿瘤)
尿道下裂、尿道上裂或小阴茎畸形、手术
骨盆外伤
盆腔手术或放疗
中枢神经系统、腰椎和/或脊髓外伤或手术史
不洁性生活史
以上均没有
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12.
您当前是否存在以下疾病？【多选题】
心血管疾病(如冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围血管病)
糖尿病
代谢紊乱综合征
抑郁症和/或焦虑症
高血压
高脂血症
下尿路症状（尿频、尿急、尿痛、尿不尽、排尿不畅、尿灼热感等）
高同型半胱氨酸血症
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
痛风
早泄
慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征
其他
以上均没有
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13.
您当前是否有以下不健康的生活方式或既往史？【多选题】
吸烟
饮酒
高脂饮食
缺乏运动
熬夜，睡眠障碍
以上均没有
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14.
您是否经历过不良的性经历或精神创伤？
是
否
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15.
您的ED是否与性生活情景（例如性伙伴、场地环境）相关？
是
否
不清楚
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16.
您的ED是否与缺乏性唤起和性亲密感障碍相关？
是
否
不清楚
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17.
您是否有过自慰（打飞机）经历？
是
否
既往治疗
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19.
您是否接受过以下治疗方式？【多选题】
改善不健康生活方式
口服药物治疗
手术治疗
局部注射治疗
中医治疗（如针灸、穴位贴敷等）
物理治疗（如电生理治疗、低强度脉冲超声治疗）
心理治疗
保健品
其他
以上均没有
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