龙胜小学23-5班学生心理健康与校园欺凌调查调查问卷

*
1.
1.学生基本家庭情况家庭成长环境：
双亲家庭
单亲家庭
留守儿童（祖辈监护）
寄养家庭
其他（请注明）
*
2.
2.近期家庭是否有重大变故（如亲人离世、父母离异、经济变故、生病住院等）：
无
有（请注明）
*
3.
3.平时与家人沟通情况：
沟通顺畅
偶尔沟通
极少沟通
沟通不畅
*
4.
4、日常情绪状态：
积极乐观，情绪稳定
偶尔低落烦躁，可自行调节
经常焦虑、易怒、情绪低落
长期沉默孤僻，情绪异常
*
5.
5.是否出现厌学、拒学、无故请假不上学情况：
无
偶尔
经常
*
6.
6.注意力与课堂表现
专注认真，积极参与
偶尔走神，需提醒
经常走神，无法集中
扰乱课堂，抵触学习
*
7.
7.人际交往状态：
乐于交往，同学关系融洽
有少数朋友，交往正常
胆小内向，不愿交往
孤僻独处，被同学排斥
*
8.
8.睡眠饮食情况：
正常规律
偶尔失眠/食欲不振
经常失眠多梦/厌食/暴饮暴食
*
9.
8.是否有自卑、自我否定、觉得自己没用等想法：
无
偶尔
经常
*
10.
9.是否有自伤、自残的言语或行为：
无
有
*
11.
10.是否有轻生、不想活的念头或相关言论：
无
有
*
12.
11.是否突然出现性格大变、行为异常（如突然哭闹、沉默、暴躁）：
无
有
*
13.
12.是否被同学起侮辱性绰号、嘲笑、辱骂、诋毁：
无
偶尔
经常
*
14.
13.被同学推搡、殴打、踢踹、故意碰撞：
无
偶尔
经常
*
15.
14.被同学孤立、排挤、不让参与集体活动：
无
偶尔
经常
*
16.
15.被同学索要零花钱、抢夺文具/物品、故意损坏财物：
无
偶尔
经常
*
17.
16.被同学拍恶搞照片/视频、网络辱骂、造谣传谣：
无
偶尔
经常
*
18.
17.是否遭遇其他形式欺凌：
无
有（请注明）
*
19.
18.是否嘲笑、辱骂、给同学起侮辱性绰号：
无
偶尔
经常
*
20.
19.是否推搡、殴打、恐吓、威胁同学：
无
偶尔
经常
*
21.
20.是否故意孤立、排挤、煽动同学排斥他人：
无
偶尔
经常
*
22.
21.索要、抢夺同学财物，故意损坏他人物品：
无
偶尔
经常
*
23.
22.是否参与网络欺凌、传播欺凌内容、围观起哄：
无
偶尔
经常
*
24.
23.是否实施其他欺凌行为：
无
有（请注明）
*
25.
24.是否知晓校园欺凌事件
不知晓
知晓
*
26.
25.如发现校园欺凌事件,是否告知老师/家长：
是
否
*
27.
学生姓名
问卷星提供技术支持
举报