首爱个性化需求登记

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盐城妇保院技术支持单位
 
温馨提示：请配合进行首爱产后调理院的个性化需求登记卡，您勾选的全部习惯与偏好，我们将提前同步客房保洁、厨房、护理、产康团队，入住直接按您的习惯安排专属服务。
1.
宝妈姓名：
联系电话：
预产期：
预计入住时间：
签约房型：平
入住天数：天
 
*
*
2.
陪护餐需求
不需要
需要
*
3.
陪护家属
无
1位
2位及以上
*
4.
您选择我们月子中心最看重哪几项（可多选）

【多选题】
宝宝专业护理
定制月子餐
安静修养环境
产后修复项目
会所环境
性价比
*
5.
您最担心、介意的事情（可多选）【多选题】
房间噪音
医护人员频繁更换
餐食不合口味
访客太多
其它:________________________
*
6.
宝妈｜饮食 & 身体情况
食物过敏(可多选)
【多选题】
海鲜
鸡蛋
牛奶
坚果
芒果
小麦
无过敏
其他过敏____________________
*
7.
严格忌口食材（不吃、完全不能上桌）【多选题】
香菜
葱姜蒜
牛羊肉
公鸡
韭菜
生冷
甜食
其它忌口____________________
*
8.
口味偏好【多选题】
清淡
偏咸
喜甜食
其他________________________
*
9.
孕期身体情况【多选题】
妊娠期糖尿病
高血压
贫血
甲减/甲亢
均正常
其他________________________
*
10.
预计分娩方式

顺产
剖宫产
暂时不确定
*
11.
睡眠习惯【重点】【多选题】
睡眠浅、怕吵
入睡困难
怕强光
睡眠正常
其他:________________________
*
12.
产后护理意向（可多选）【多选题】
中药洗头
中药泡脚
艾灸
伤口特殊护理
暂无需求
*
13.
产康意向项目（可多选）【多选题】
骨盆修复
腹直肌修复
肩颈放松
盆底肌修护
暂时先不考虑
*
14.
新生儿｜宝宝护理偏好
家族过敏体质（可多选）
【多选题】
奶粉过敏
尿不湿过敏
护肤品过敏
湿疹体质
无
其他:________________________
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15.
意向喂养方式
纯母乳
混合喂养
纯奶粉
*
16.
宝宝重点关注【多选题】
每日黄疸检测
游泳抚触
儿科定期上门查房
无特殊关注点
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17.
房间保洁｜打扫卫生时间偏好（新增）
 房间保洁打扫，优先选择哪个时间段（单选）

上午9:00-10:00
上午10:00-11:00
下午14:00-15:00
下午15:00-16:00
*
18.
保洁避开时段：_____点~______点
（不要上门打扫，宝妈休息）
*
19.
保洁额外要求
□打扫轻动作、尽量小声 □先敲门确认有人再进房 □无特殊要求
【多选题】
打扫轻动作、尽量小声
先敲门确认有人再进房
无特殊要求
*
20.
查房时间偏好【护士长 / 医生查房】（新增）
 
护士长日常查房，您偏好时间段（单选）
__________
09:00-10:00
10:00-11:00
14:30-15:30
其他时间:____________________
*
21.
⚠️固定不要上门查房时段：
____点~____点（宝妈午休/睡觉请勿打扰）
*
22.
查房要求【多选题】
进房间前必须敲门
尽量简短沟通，不打扰休息
无特殊要求
*
23.
服务 & 探视规则
护理老师偏好

【多选题】
安静少打扰型
善于沟通讲解育儿知识
尽量固定专属护理人员
无特殊偏好
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24.
亲友探视【多选题】
探视人数少
探视较多
访客必须提前预约
不希望亲友随意抱宝宝
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25.
房间硬件 & 备品偏好
房间温度:
怕冷，温度偏高
怕热，温度偏低
正常即可
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26.
气味敏感
反感香蕉，鲜花
无特殊要求
*
27.
光线【多选题】
需要强遮光
正常采光
*
28.
床品【多选题】
高枕
低枕
薄被子
厚被子
*
29.
设备需求【多选题】
空气净化器
加湿器
电视投屏
不需要
*
30.
洗护备品
使用会所提供备品
全部自带洗护用品
31.
补充备注栏
产后特殊风俗、其他个性化需求、特殊提醒：
*
32.
客户负责人：孙  秀  平    *
日期:
问卷星提供技术支持
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