秋季健康调查

*
1、名字
*
2、微信/电话
*
3、身高体重
*
4、年龄
*
5、婚孕否，几个小孩
*
6、头部 【多选题】
有时头痛
有时头晕
记忆力变差
睡眠质量差
入睡困难
半夜容易醒
做梦频繁
醒来还是困
白天睡不醒晚上睡不着
焦虑
抑郁
情绪波动大
其他
*
7、面部 【多选题】
面部发黄
颜色发白
长斑
皱纹明显
出油多
易长痘
敏感泛红
容易过敏
皮肤粗糙毛孔粗大
其他
*
8、五官 【多选题】
眼睛干涉
眼珠发黄
眼袋明显
黑眼圈重
耳鸣
迎风泪
口腔溃疡
嘴角炎症
喉咙痛
容易上火
听力下降
口干舌燥
爱喝水
不爱喝水
嘴巴发苦
嘴发甜
其他
*
9、胸部 【多选题】
心律失常
胸闷心悸
心慌气短
心脏骤停
动一下就气喘吁吁
其他
*
10、腹部 【多选题】
腹胀腹泻
消化不良
胃痛胃胀气
肠鸣声明显
大便过硬
便秘
大便不成型
粘马桶
五更泄泻
完谷不化
呕心呕吐
食欲不振
容易饿
胃反酸烧心
其他
*
11、乳腺、子宫妇科 【多选题】
乳腺结节
小叶增生
乳房胀痛
痛经
月经量少
月经量多
月经推迟
月经提前
经期前后腰酸
尿频
尿急
尿痛
夜尿多
漏尿
尿路感染
妇科炎症
其他
*
12、四肢【多选题】
骨质疏松
抽筋
手脚发软没有力气
手脚冰凉
指甲发白
指甲脆容易断裂
关节不利
腿脚不方便
走路关节响
手脚发麻
关节变形
静脉曲张
其他
*
13、全身 【多选题】
免疫力差
容易感冒发烧
肥胖
高血糖
高血压
高血脂
高尿酸
出汗多
疲劳乏力
其他
*
14、请上传您的舌头照片
点击上传
问卷星提供技术支持
举报