社区老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友： 您好！我们是养老服务管理专业学生，本次问卷用于课程实训学习，问卷匿名，所有信 息仅用于课程分析，严格保护您个人隐私。麻烦根据您真实情况填写，感谢您的支持与配合!
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1.
1.您的性别:
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2.
您的年龄:
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3.
2.60-69岁(低龄)
70-79岁(中龄)
80岁及以上(高龄)
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4.
3.您居住情况:
独自居住(空巢)
与配偶居住
和子女一起居住
居住养老院/日间照料中心
城市社区
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5.
4.您所在地区: 农村行政村
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6.
5.您的身体自理情况:
自理(日常生活完全可以自己完成)
半失能(部分生活需要他人协助)
重度失能(大部分生活需要他人照料)
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7.
6.您主要的医疗健康情况:【多选题】
糖尿病
骨关节病
无慢性病
高血压
心脑血管病
其他:
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8.
7.家庭月收入水平:
2000元及以下
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
第二部分目前养老现状
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9.
8.当前日常生活主要由谁照料?
口自己
配偶
子女
保姆/护工
口社区志愿者
口无人照料
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10.
9.您是否了解本地社区养老服务(老年食堂、日间照料中心等):
偶尔使用
完全不了解
听说过,但没有使用
经常使用
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11.
10.您目前遇到最大养老困难:【多选题】
吃饭做饭困难
洗澡、做家务难
看病就医不方便
孤独缺少陪伴
行动不便容易跌倒
不会使用智能手机
其他:
经济压力
没有困难
第三部分养老服务需求(可多选)
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12.
11.生活照料类需求
上门助餐(送餐到家)
上门助浴
上门保洁打扫卫生
适老化家庭改造(扶手、防滑)
家庭养老床位服务
不需要
其他:
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13.
12.医疗康复健康类需求
上门测血压血糖
慢病管理随访
上门康复理疗
定期健康体检
安宁疗护咨询
用药提醒指导
不需要
其他:
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14.
13.精神文化与心理需求
下棋、文体娱乐活动
老年学堂(智能手机、书法绘画)
志愿者上门聊天陪伴
心理疏导情绪安抚
法律咨询、防诈骗
宣讲
口不需要
其他
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15.
14.机构相关意愿
14-1如果未来身体变差,您更愿意选择哪种养老方式?
继续居家,接受上门服务
社区日间照料
公办敬老院/福利院
民办养老机构
14-2不愿意去养老院的主要原因(选填)
第四部分意见建议
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16.
15.您最希望社区增加哪一项养老服务:
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17.
16.对于本地养老服务,您还有哪些建议【多选题】
访谈记录(调研人填写)
访谈时间:
调研人:
受访老人编号(匿名)
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