南部新城小学学生基本情况调查问卷

填报说明:
亲爱的家长:
       您好!本次调查旨在全面了解学生基本情况，依据学生个体差异与独特性，提供个性化、差异化的教
育指导。所有信息将严格保密。请您根据实际情况如实填写。
        感谢您的信任与配合!
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1.
学生姓名：
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2.
身份证号码
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3.
学生所在年级/班级
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4.
请选择省份城市与地区:
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5.
户籍所在镇或街道
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6.
*户籍所在行政村(社区)
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7.
户籍所在自然村(小区)
*
8.
详细户籍地址(与身份证或户籍本一致)
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9.
现居住地(具体到门牌号)
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10.
监护人1姓名
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11.
监护人1与学生关系
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12.
*监护人1身份证号码：
*
13.
*监护人1联系电话：
*
14.
监护人2姓名
*
15.
监护人2与学生关系
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16.
*监护人2身份证号码：
*
17.
*监护人2联系电话：
*
18.
家庭情况：
正常
孤儿
父母离异
单亲家庭
留守学生:
其他(请注明)
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19.
学生的家庭监护情况如何?(可多选)[多选题】【多选题】
长期跟随祖辈生活，父母较少过问
学生缺乏情感关怀
未如实告知孩子其父母的真实情况(如离异、疾病等)
家庭关系紧张，濒临破裂边缘
其他监护缺失情况(请注明)
监护正常，无上述情况
*
20.
学生体质情况(可多选)?[多选题】【多选题】
正常
哮喘:
先天性疾病
癫痫
过敏
残疾
其他(请注明)
*
21.
接上题，是否在治疗?
是
否
*
22.
接上题，是否需要日常用药?
是
否
*
23.
学生心理健康情况(可多选)[多选题】【多选题】
存在精神和心理问题(请注明具体问题)
有血缘关系的家族成员患精神心理病(请注明患者与学生的关系及疾病情况)
平素性格内向敏感、不善交流
人际关系紧张
]对抗行为突出
焦虑情绪突出
其他(请注明)
*
24.
家庭生活情况(可多选)【多选题】
正常
家庭特困
外来务工随迁子女(户籍不在本地，随父母等来此居住)(请注明户籍所在地)
负面生活事件较多
其他(请注明)
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25.
*学生学习情况(可多选)【多选题】
正常
长期居家学习
学习压力大
偏科严重
学业成绩差
学习困难
其他(请注明)
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26.
父亲的工作情况：
稳定工作(企事业单位工作)
经商
打工
务农
无业
*
27.
母亲的工作情况：
稳定工作(企事业单位工作)
经商
打工
务农
无业
*
28.
学生与家人的关系如何
非常融洽
比较融洽
一般，偶有矛盾
经常发生冲突
关系紧张
*
29.
近一年内，学生是否经历过以下负面生活事件?(可多选)[多选题]【多选题】
亲人去世
父母离异
家庭发生重大变故
与同学或老师关系极度紧张
学业受挫
被欺凌
其他(请注明)
没有经历上述事件
*
30.
接上题，这些事件对学生当前的情绪影响大吗?
影响很大，经常感到痛苦
有些影响，但能自我调节
影响较小，已基本平复
*
31.
最近一个月，学生是否出现过以下情况?(可多选)【多选题】
情绪低落，做什么都提不起劲
容易发怒，控制不住脾气
失眠或多梦
食欲不振或暴饮暴食
感到孤独无助
有过自伤或自杀的念头
没有上述情况
*
32.
平时遇到烦恼时，学生通常如何应对?(可多选)【多选题】
向父母倾诉
向老师求助
与朋友交流
通过运动或爱好发泄
写日记
上网或玩游戏
自己憋在心里。
其他(请注明)
*
33.
目前家庭居住情况?

自有住房
租房
寄住亲戚家
*
34.
父母对学生的学习期望如何?

非常高，希望孩子名列前茅
比较高，希望孩子较好
一般，顺其自然，尽力就好
不太关心
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35.
学生对自己的学习压力感受如何?

压力很大，经常焦虑
有一定压力，但能应对
压力较小
没有压力
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36.
最近一个月，学生是否因学习压力出现以下情况?(可多选)
【多选题】
失眠
食欲下降
不想上学
注意力不集中
情绪易怒
其他(请注明)
没有上述情况
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37.
学生是否存在以下行为表现?(可多选)
【多选题】
长期因病(心理或身体原因)休学或在家
断断续续请假，出勤不稳定
长期不进学校，经常在校外逗留
与社会青年交往密切
长期厌学，对学习无兴趣
人际交往弱势，被同学孤立或排斥
经常逃课、旷课
无明显原因长期不在校
以上行为均不存在
*
38.
综合来看，该学生是否存在以下多种风险叠加情况?(不定项选择题)
身体疾病、家庭忽视
心理问题、家庭变故
厌学、社会交往不良
家庭贫困、监护缺失
长期缺勤、校外不良交往
多种心理问题叠加
]其他风险叠加(请注明)
无上述风险情况
*
39.
除了以上问题，您的孩子还有哪些需要学校特别关注的情况?
40.
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