国际专业医学评估量表：神经毒性

1.
姓名：；年龄：岁*
*
2.
手有麻木或刺痛感
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
3.
脚有麻木或刺痛感
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
4.
手感觉不舒服
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
5.
脚感觉不舒服
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
6.
关节痛或肌肉痛性痉挛
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
7.
感觉乏力
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
8.
听力困难
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
9.
耳鸣
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
10.
系纽扣困难
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
11.
不能辨别手中小物体的形状
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
*
12.
行走困难
无（0分）
轻微（1分）
感觉明显（2分）
感觉强烈（3分）
非常强烈（4分）
问卷星提供技术支持
举报