社区老年高血压患者服药依从性现状及影响因素调查

您好！我们正在开展一项关于社区老年高血压患者服药依从性现状及影响因素的调查，本次调查仅用于研究分析，所有信息均会严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合。

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1.

您的性别

男

女

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2.

您的年龄

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4.

您是否有其他合并慢性病

无

1种

2种

3种及以上

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5.

您目前的医疗费用支付方式是

自费

城乡居民医保

城镇职工医保/公费医疗

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6.

您知道高血压需要长期坚持规律服药吗

完全不知道

知道一点，但不清楚具体要求

清楚知道需要长期规律服药

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7.

您获取高血压用药相关知识的渠道有哪些（可多选）【多选题】

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8.

请您根据自己的实际服药情况，选择最符合的选项：

	根本没有/从来不	偶尔发生（每个月1-2次）	有时发生（每个月3-4次）	经常发生（每周1-2次）	总是这样
忘记服药
忘记服药
自行减少服药剂量
自行减少服药剂量
症状好转就暂停服药
症状好转就暂停服药
出现不良反应就自行停药
出现不良反应就自行停药
忘记去医院/药店配药，断药后未及时补上
忘记去医院/药店配药，断药后未及时补上
从来不会按要求做，想起来才吃
从来不会按要求做，想起来才吃

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9.

您觉得目前服用降压药的经济负担如何

完全没有负担

负担较轻，可以接受

负担较重，偶尔会因为费用断药

负担很重，经常因为费用减药或断药

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10.

您认为哪些情况会让您忘记或者不想按时服药（可多选）【多选题】

记性不好，容易忘记

服药后出现不舒服的不良反应

年纪大了，记不清服药的时间和剂量

吃药后没有明显感觉，觉得没必要吃

价格太贵，买不起

外出的时候不方便带药

症状好转就不用吃了

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11.

您家离社区医院/常去购药的药店距离是

步行10分钟以内

步行10-30分钟

需要乘车，路程半小时以内

路程半小时以上

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12.

社区医护人员是否定期随访您的血压和服药情况

从未随访过

每年随访1-2次

每季度随访1次

每月随访至少1次

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13.

请您对以下说法表达您的同意程度：

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
规律服药能有效控制血压，减少并发症
规律服药能有效控制血压，减少并发症
我能记住按时服用降压药，坚持服药不难
我能记住按时服用降压药，坚持服药不难
医生说的服药要求，我都能做到，不打折扣
医生说的服药要求，我都能做到，不打折扣
坚持长期服药对我的身体好处很大
坚持长期服药对我的身体好处很大

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14.

您给自己整体的服药依从性打多少分

依从性非常差(0)

依从性非常好(100)

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15.

关于高血压服药，您还有哪些其他的问题或者想说的内容

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