2026年1月归档病历交叉检查

（请各位老师详细记录病历中存在的问题，如抗菌药物使用不规范，要具体说明是哪种抗菌药物）
1.
科室：      患者姓名：    年龄：岁    性别：    
病案号：  主管医生：    检查人：出院日期：主要诊断:
*
*
2.
病历是否及时？
是
否
*
3.
病历中不及时内容
*
4.
病历中报告单、知情同意书是否完整
是
否
*
5.
病历中漏装报告单内容
*
6.
CT/MRI检查记录符合率：是否行CT/MRI检查？
是
否
*
9.
病理检查记录符合率：是否行病理检查
是
否
*
12.
细菌培养检查记录符合率：是否行细菌培养？
是
否
*
15.
抗菌药物使用记录符合率：是否使用抗菌药物
是
否
*
18.
恶性肿瘤化学治疗记录符合率：是否进行肿瘤化疗？
是
否
*
21.
手术相关记录完整率：是否进行手术？
是
否
*
22.
是否含非再次手术？
是
否
*
23.
非再次手术是否合理
是
否
*
24.
非再次手术不合理原因。
*
27.
植入物相关记录符合率：是否有植入物？
是
否
*
30.
临床用血相关记录符合率：是否有输血治疗？
是
否
*
33.
医师查房记录完整率：是否完整？
是
否
*
35.
患者抢救记录及时完成率：是否有抢救？
是
否
*
38.
主要诊断填写正确率：是否正确？
是
否
*
40.
主要手术填写正确率：是否有主要手术？
是
否
*
43.
不合理复制病历发生率：是否存在不合理复制病历 ？
是
否
*
44.
知情同意书规范签署率：是否签署知情同意书？
是
否
*
47.
病历评价等级
甲级
乙级
丙级
*
48.
不合理检查：检验检查申请合理性（1、检查检验项目指征把握；2、检查检验方式合理性；3、检查方式是否落实由低到高的顺序原则；4、是否属于重复检查；5、特殊检查是否取得患者及家属的书面同意等）
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49.
不合理检查：检验检查医嘱规范性（1、医嘱、收费、报告的一致性；2、是否属于打包、分解和串换收费行为等）
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50.
不合理检查：检验检查结果处理、记录完整性（1、对申请理由必要性的记录是否准确；2、是否落实检验检查结果互认制度；3、对检验检查结果分析、记录是否完善等）
*
51.
不合理治疗：无指征治疗、过度医疗等
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52.
不合理用药（1.超出药物使用适应证范围，无正当理由超说明书用药；2.用药剂量不正确，药品剂型或给药途径不规范、不适宜的；3、分解处方、超量开药、重复开药、无正当理由的大处方；4、不合理使用非药物治疗药物（辅助药物）；5、过度使用、定向使用、无指征使用抗生素）。
*
53.
理法方药的一致性：中医住院病案的首次病程及病程记录中辨证、立法、选方、遣药一致。
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54.
住院是否超30天
是
否
*
57.
入院记录24小时内是否完成
是
否
*
58.
是否有手术？
是
否
*
59.
手术记录24小时内是否完成
是
否
*
60.
出院记录24小时内是否完成
是
否
*
61.
是否使用高值耗材。
是
否
*
62.
高值耗材使用名称
*
63.
使用高值耗材数量
*
64.
高值耗材使用是否合理？
是
否
*
65.
高值耗材使用存在问题
*
66.
是否专病（专治）
*
67.
是否有外院检验检查结果
是
否
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68.
具体检验检查医院及项目
*
69.
是否有有创操作？
是
否
*
72.
病历中是否存在其他问题？
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