心理排查表

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1.
姓名：
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2.
是否存在学业问题，如：学业绩点低，课业拖欠严重，经常缺课缺勤缺考，沉溺网络游戏
是
否
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3.
存在什么学业问题【多选题】
学业绩点很低
课业拖欠严重
经常缺课缺勤缺考
沉溺网络游戏
无
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4.
是否无故对班级，学校或社团等各项活动都不感兴趣，总是逃避或者缺勤
是
否
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5.
是否与他人，如老师同学家长恋人，的关系出现严重困难或冲突
是
否
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6.
是否长期或近几周个人卫生状况糟糕，毫不在意自身形象
是
否
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7.
是否有重大的身体健康问题或慢性疾病，经常上医院
是
否
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8.
是否近来一个人饮食状况或体重有突出的异常变化
是
否
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9.
是否总是紧张焦虑，睡眠不好，倦容满面，精力不济
是
否
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10.
是否最近常有情绪沮丧，自怨自艾，自罪自责等低落表现
是
否
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11.
是否经常流露出无助感，无力感，觉得周围谁都帮助不了你
是
否
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12.
是否经常流露出许多对社会学校学业或家庭的怨恨
是
否
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13.
是否经常流露出自己没有价值，自己是多余的想法，没有归属感等
是
否
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14.
是否无理由地过高自我评价，精力极旺盛，主动大幅度减少睡眠
是
否
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15.
是否无端地极度恐慌害怕，甚至有昏厥或晕倒现象
是
否
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16.
是否觉得别人在背后对你说一些不好的话或者是在背后议论你
是
否
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17.
是否无端猜疑别人有针对自己的阴谋，要伤害或利用自己
是
否
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18.
是否有行为举止怪异，言语思维离奇，逻辑混乱或不自知
是
否
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19.
是否有其他极端，明显的异常情况，或者特别需要给予关心和帮助
是
否
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20.
是否最近把一些重大事项或财务委托身边同学，疑似要远行或离开
是
否
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21.
是否精神状态异常，无法独立照料自己衣食住行等基本生活
是
否
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22.
是否有自伤自残，轻生自杀或攻击他人的语音或行为尝试
是
否
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