手机扫描二维码答题
00:00:00
柳州市柳邕路第三小学学生心理健康调查问卷
录音中...
填表说明：学生要客观、如实填写个人资料；本学生心理健康档案严格保密。
注：五、六年级学生可以进行自评使用，三、四年级学生可由学生或家长共同完成，一、二年级学生由家长完成，对学生做符合实际情况的评价。题目较多，请学生和家长耐心完成。
*
1.姓名
*
2.学号
*
3.班级
一年级1班
一年级2班
二年级1班
二年级2班
二年级3班
三年级1班
三年级2班
三年级3班
四年级1班
四年级2班
五年级1班
五年级2班
六年级1班
六年级2班
*
4.性别
男
女
*
5.是否独生子女
是
否
*
6.家庭类型
正常
单亲
离异（或重组）
留守
*
7.个人成长中的困惑与烦恼
【多选题】
“学习很努力，成绩不理想”
“父母限制和伙伴交往、游玩”
“人际关系紧张”
“没有知心朋友”
“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”
“无缘无故被被人取笑欺负”
“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”
“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；
同学不尊重自己，给自己起绰号”
其他
*
8.居住环境
较好
一般
差
*
9.家庭氛围
较好
一般
差
*
10.对心理疏导的需求
非常需要
有些需要
无所谓
不需要
*
11.不能正确认识字母或拼读音节。
没有
偶尔
经常
*
12.不能正确辨认汉字
没有
偶尔
经常
*
13.不懂得数的大小和序列关系。
没有
偶尔
经常
*
14.计算困难。
没有
偶尔
经常
*
15.绘画时定位不准，涂色不合规范。
没有
偶尔
经常
*
16.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
没有
偶尔
经常
*
17.一提学习即心烦意乱。
没有
偶尔
经常
*
18.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
没有
偶尔
经常
*
19.不能按时交作业或作业质量差。
没有
偶尔
经常
*
20.考试不及格 。
没有
偶尔
经常
*
21.遇到一点小事也担忧。
没有
偶尔
经常
*
22.心神不定，坐立不安。
没有
偶尔
经常
*
23.食欲不振，心慌气促。
没有
偶尔
经常
*
24.头痛，失眠，汗多，尿频。
没有
偶尔
经常
*
25.害怕上学，多方逃避。
没有
偶尔
经常
*
26.不敢独自出家门。
没有
偶尔
经常
*
27.一人独处时恐慌害怕。
没有
偶尔
经常
*
28.无缘无故地闷闷不乐。
没有
偶尔
经常
*
29.精力下降，活动减少。
没有
偶尔
经常
*
30.受到重大刺激不激动，不流泪。
没有
偶尔
经常
*
31.心胸窄，猜疑。
没有
偶尔
经常
*
32.依赖他人。
没有
偶尔
经常
*
33.嫉妒他人。
没有
偶尔
经常
*
34.胆怯，害羞。
没有
偶尔
经常
*
35.自卑，自责。
没有
偶尔
经常
*
36.遇事犹疑不决。
没有
偶尔
经常
*
37.固执，任性。
没有
偶尔
经常
*
38.容易发火。
没有
偶尔
经常
*
39.孤僻，不合群。
没有
偶尔
经常
*
40.与人对立。
没有
偶尔
经常
*
41.交新朋友困难。
没有
偶尔
经常
*
42.在集体场合适应困难。
没有
偶尔
经常
*
43.自我中心，不遵守集体规则。
没有
偶尔
经常
*
44.不能融洽地与同学相处。
没有
偶尔
经常
*
45.与教师或家长发生冲突。
没有
偶尔
经常
*
46.被别人误解后耿耿于怀。
没有
偶尔
经常
*
47.不能和常人一样与异性交往。
没有
偶尔
经常
*
48.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
没有
偶尔
经常
*
49.容易闯祸。
没有
偶尔
经常
*
50.面对新环境(迁居、转学等)适应困难。
没有
偶尔
经常
*
51.骂人。
没有
偶尔
经常
*
52.搞恶作剧。
没有
偶尔
经常
*
53.起哄，无理取闹。
没有
偶尔
经常
*
54.打架斗殴。
没有
偶尔
经常
*
55.故意破坏。
没有
偶尔
经常
*
56.考试作弊。
没有
偶尔
经常
*
57.说谎。
没有
偶尔
经常
*
58.偷窃。
没有
偶尔
经常
*
59.逃学。
没有
偶尔
经常
*
60.离家出走。
没有
偶尔
经常
*
61.习惯性眨眼。
没有
偶尔
经常
*
62.习惯性皱眉或皱额。
没有
偶尔
经常
*
63.习惯性努嘴或嗅鼻。
没有
偶尔
经常
*
64.习忖性点头或摇头。
没有
偶尔
经常
*
65.习惯性吞咽或打呃。
没有
偶尔
经常
*
66.习惯性咳嗽。
没有
偶尔
经常
*
67.习惯性耸肩。
没有
偶尔
经常
*
68.吮吸手指，嘴嚼衣服或其他物品。
没有
偶尔
经常
*
69.咬指甲。
没有
偶尔
经常
*
70.吸烟或饮洒。
没有
偶尔
经常
*
71.反复数课本或其他图书上人物的数目。
没有
偶尔
经常
*
72.反复检查作业是否做对了。
没有
偶尔
经常
*
73.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
没有
偶尔
经常
*
74.洗手十几次，每次持续十几分钟。
没有
偶尔
经常
*
75.注意力不集中，做事有头无尾。
没有
偶尔
经常
*
76.上课时小动作多，干扰他人。
没有
偶尔
经常
*
77.不分场合，特别好动。
没有
偶尔
经常
*
78.做作业时边做边玩。
没有
偶尔
经常
*
79.好冲动，行动鲁莽。
没有
偶尔
经常
*
80.不知危险，好伤人或自伤。
没有
偶尔
经常
*
81.尿床。
没有
偶尔
经常
*
82.口吃。
没有
偶尔
经常
*
83.好沉默不语．甚至长时间一言不发。
没有
偶尔
经常
*
84.入睡困难。
没有
偶尔
经常
*
85.睡觉下稳，好讲梦话。
没有
偶尔
经常
*
86.睡觉时好磨牙。
没有
偶尔
经常
*
87.睡觉时突然哭喊、惊叫。
没有
偶尔
经常
*
88.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
没有
偶尔
经常
*
89.厌食、限食或拒良。
没有
偶尔
经常
*
90.身体无病却反复呕吐。
没有
偶尔
经常
评价对象得分
字体大小
柳州市柳邕路第三小学学生心理健康调查问卷
复制
