门诊输液室满意度调查表

生态新城福地路卫生服务中心
（新城医院）
您好！我们正在进行门诊输液室满意度情况调查，请您回忆您本次就诊期间的经历，根据您的真实感受和想法回答以下内容（请根据您的满意度，在相应栏内打“√”），感谢您的合作与支持！
填写者   本人     家属    
*
1.
您的年龄
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
2.
此次就诊期间，护士是否尊重和礼貌地对待您?
总是
经常
有时
很少
从不
*
3.
此次就诊期间，护士能耐心倾听您的问题并解答？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
4.
护士在更换药液的时候，是否再次双向核对名字。
总是
经常
有时
很少
从不
*
5.
护士在实施操作前能否与您沟通或取得您的同
总是能
通常能
偶尔能
很少能
不能
*
6.
实施护理操作时，护士是否跟你核对您的名字，严格执行三查八对。
每次都核对
大部分时候核对
偶尔核对
从未核对
*
7.
在本次输液中，护士是否及时给予帮助。
非常及时
比较及时
一般
不太及时
非常不及时
*
8.
在本次输液中，护士是否及时巡视，询问您的病情如何。
非常及时
比较及时
一般
不太及时
很不及时
*
9.
本次输液中，您对周围的环境是否满意，是否舒适。
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
10.
此次就诊期间，对于您的健康问题，护士能及时
非常及时
比较及时
一般
不太及时
非常不及时
*
11.
当您呼叫护士时，护士能及时回应您吗?
总是能
大部分时候能
偶尔能
很少能
完全不能
*
12.
你最满意的护士：
*
13.
你最不满意的护士：
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