沐恩瑜伽&普拉提 饮食问卷调查表

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1.
您的姓名
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2.
您的电话
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3.
是否有便秘
有
没有
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4.
是否有痛经
有
没有
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5.
是否容易上火
是
不是
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6.
课程期间是否可以自己煮饭
可以
不可以
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7.
您一般早上几点进餐
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8.
您一般晚上几点入睡
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9.
您平时胃是否怕冷食
是
不会
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10.
您希望午餐晚餐是不同安排？还是喜欢简单化，安排一样的？
希望两餐一样
希望两餐不一样
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11.
您喜欢的肉类是【多选题】
虾
鱼
鸡肉
卤鸡腿
牛肉
卤牛肉
卤鸡爪
卤鸭爪
卤鸭胗
海鲜
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12.
您喜欢的粗粮是【多选题】
红薯
玉米
土豆
南瓜
山药
芋头
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13.
您喜欢的蔬菜是【多选题】
菜心
油麦菜
菠菜
大白菜
小白菜
娃娃菜
西红柿
冬瓜
大头菜
圆葱
秋葵
茼蒿
小油菜
菜花
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14.
您是否有忌口的食物
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15.
您是否有不爱吃的食物
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16.
您身体是否有其他问题？老师会酌情安排菜单。如类风湿、关节炎、糖尿病、高血压等等
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17.
您的出生年月日
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18.
您的体重是多少公斤
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