农村小学心理健康教育
家校社协同现状调查问卷
（家长卷）

问卷说明

尊敬的家长：
您好！本问卷旨在了解您对孩子心理健康教育的参与情况，所有信息严格保密。您的真实回答对帮助乡村孩子健康成长很重要，感谢您抽出时间填写！

【填写说明】
1. 本问卷为不记名问卷，请如实作答。
2. 问卷分为个人基本信息、协同现状调查、客观情况与行为描述及开放性问题四部分。
3. 选择题请在对应选项“□”处标“√”，可多选题目已注明；量表题按符合程度勾选（1=完全不符合，2=不符合，3=说不清，4=符合，5=非常符合）；文字作答部分直接书写。

开始作答

农村小学心理健康教育
家校社协同现状调查问卷
（家长卷）

【协同现状调查量表】（请根据符合程度勾选：1=非常不符合，2=不符合，3=说不清，4=符合，5=非常符合）

理念一致

	完全不符合	不符合	说不清	符合	非常符合
孩子心情愉快、性格好与考高分同等重要。
孩子心情愉快、性格好与考高分同等重要。
孩子学业成绩好即可，开心与否、有无朋友无关紧要。
孩子学业成绩好即可，开心与否、有无朋友无关紧要。
孩子情绪低落时，村里干部/邻居可能会说“娇气、想多了”。
孩子情绪低落时，村里干部/邻居可能会说“娇气、想多了”。

目标共识

	完全不符合	不符合	说不清	符合	非常符合
认同老师提出的培养孩子“自信心”“抗挫折能力”的理念。
认同老师提出的培养孩子“自信心”“抗挫折能力”的理念。
学校制定孩子内心成长相关计划时，未征求家长意见。
学校制定孩子内心成长相关计划时，未征求家长意见。
不理解学校帮助孩子“阳光成长”相关目标的具体落实方式，且未贴合留守/隔代抚养家庭困难。
不理解学校帮助孩子“阳光成长”相关目标的具体落实方式，且未贴合留守/隔代抚养家庭困难。

机制共建

	完全不符合	不符合	说不清	符合	非常符合
知晓孩子有问题可向固定村里干部/志愿者反映。
知晓孩子有问题可向固定村里干部/志愿者反映。
孩子在校出现心理问题时，不清楚主要找老师还是村里解决。
孩子在校出现心理问题时，不清楚主要找老师还是村里解决。
仅老师有事时才沟通，无固定时间共同探讨孩子心理问题。
仅老师有事时才沟通，无固定时间共同探讨孩子心理问题。

10.

信息共享

	完全不符合	不符合	说不清	符合	非常符合
老师发现孩子在校情绪不佳、表现异常时，会及时告知。
老师发现孩子在校情绪不佳、表现异常时，会及时告知。
学校微信消息，我/家里老人可能因不会用、看不到、看不懂而错过。
学校微信消息，我/家里老人可能因不会用、看不到、看不懂而错过。
不会因担心隐私泄露，隐瞒家庭重大情况（如夫妻吵架、亲人重病）。
不会因担心隐私泄露，隐瞒家庭重大情况（如夫妻吵架、亲人重病）。

11.

诊断共进

	完全不符合	不符合	说不清	符合	非常符合
能清晰察觉孩子近期情绪状态（开心或有烦心事）。
能清晰察觉孩子近期情绪状态（开心或有烦心事）。
学校对农村孩子常见心事（如留守孤单、怕被歧视）缺乏明确关注办法。
学校对农村孩子常见心事（如留守孤单、怕被歧视）缺乏明确关注办法。
老师判断孩子是否有心事，主要依据在校表现，较少询问居家情况。
老师判断孩子是否有心事，主要依据在校表现，较少询问居家情况。

12.

改进共赢

	完全不符合	不符合	说不清	符合	非常符合
校、家、村协同努力，对改善孩子情绪和行为有帮助。
校、家、村协同努力，对改善孩子情绪和行为有帮助。
配合学校心理相关工作（如参会、反馈情况）后，未得到老师/村里的表扬或感谢。
配合学校心理相关工作（如参会、反馈情况）后，未得到老师/村里的表扬或感谢。
学校心理健康活动（如讲座）结束后，无后续指导或效果反馈。
学校心理健康活动（如讲座）结束后，无后续指导或效果反馈。

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家校社协同现状调查问卷
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