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男性泌尿健康自测表
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您好！本问卷旨在了解您的泌尿健康状况及随访配合意愿。问卷包含国际前列腺症状评分、生活质量评分、中医证候评分及配合度调研等内容，预计用时5-8分钟。所有信息仅用于健康评估，请您根据近1个月的真实情况如实作答。感谢您的参与！
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄（岁）
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4.
您的联系电话
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5.
填写日期
第一部分：国际前列腺症状评分（IPSS） 请根据近1个月内自身排尿真实情况，对以下7项症状进行评分。 评分标准：0分=无；1分=5次中少于1次；2分=5次中少于半数；3分=5次中大约半数；4分=5次中多于半数；5分=5次中几乎每次。
*
6.
请根据近1个月内自身排尿真实情况，对以下症状进行评分
无（0分）
5次中少于1次（1分）
5次中少于半数（2分）
5次中大约半数（3分）
5次中多于半数（4分）
5次中几乎每次（5分）
是否经常有尿不尽感？
是否经常有尿不尽感？
两次排尿间隔是否经常小于2小时？
两次排尿间隔是否经常小于2小时？
是否曾经有间断性排尿？
是否曾经有间断性排尿？
是否有排尿不能等待现象？
是否有排尿不能等待现象？
是否有尿线变细现象？
是否有尿线变细现象？
是否需要用力及使劲才能开始排尿？
是否需要用力及使劲才能开始排尿？
*
7.
从入睡到早起一般需要起来排尿几次？（夜尿）
没有（0分）
1次（1分）
2次（2分）
3次（3分）
4次（4分）
5次（5分）
第二部分：生活质量评分（QOL） 请根据您对目前排尿症状的感受进行评价。
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8.
在您今后的生活中，如果始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？
高兴（0分）
满意（1分）
大致满意（2分）
还可以（3分）
不太满意（4分）
苦恼（5分）
很糟（6分）
第三部分：中医证候疗效评分 请根据您近期的身体感受，对以下症状进行评价。
*
9.
请根据您近期的身体感受，对以下中医证候进行评分
无（0分）
轻（2分）
中（4分）
重（6分）
腰膝酸软
腰膝酸软
畏寒肢冷
畏寒肢冷
神疲乏力
神疲乏力
失眠（入睡难、夜醒多）
失眠（入睡难、夜醒多）
第四部分：配合度调研 本部分旨在了解您参与健康随访的配合意愿，请根据实际情况作答。
*
10.
是否能够全程配合本次健康随访，按要求按时用药、完成复查？
能
不能
*
11.
是否能够坚持每周来院参加随访？
能
不能
*
12.
接下来8周没有长期外出、异地居住计划，不会随意中途退出？
是
否
*
13.
随访期间，不自行服用其他治疗排尿障碍的药物及保健品？
同意
不同意
*
14.
行动如不便，是否有家属可以陪同来院随访？
有
无
*
15.
已知本次随访一共8周，愿意完整坚持全部周期？
愿意
不愿意
*
16.
是否有特殊情况，例如哪段时间不在家，需要延期参加活动？请具体说明。
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