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女性泌尿健康自测表
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您好！本问卷旨在了解您的泌尿健康状况及相关生活质量，所有信息仅用于健康评估，我们将严格保密。请根据您的真实情况作答，感谢您的配合！
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
女
男
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3.
您的年龄（岁）
*
4.
填写日期
*
5.
您的联系方式
第一部分：膀胱过度活动症评分（OABSS） 请根据您真实的排尿情况，回答以下问题。
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6.
白天排尿次数：从早上起床到晚上入睡的时间内，小便的次数是多少？
≤7次
8-14次
≥15次
*
7.
夜间排尿次数：从晚上入睡到早晨起床的时间内，小便的次数是多少？
0次
1次
2次
≥3次
*
8.
尿急：是否有突然想解小便，同时难以忍受的现象发生？
无
每周＜1次
每周≥1次
每日1次
每日2-4次
每日≥5次
*
9.
急迫性尿失禁：是否有突然想解小便，同时无法忍受并出现尿失禁的现象？
无
每周＜1次
每周≥1次
每日1次
每日2-4次
每日≥5次
第二部分：OAB健康相关生活质量评估 以下问题评估在过去4周中，泌尿症状对您的困扰程度。
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10.
在过去的4周中，您是否曾因以下症状而感到困扰？
完全没有
略微
有些
相当大
很大
极大
因尿急而感到不适
因尿急而感到不适
有些预兆或毫无预兆突发尿急
有些预兆或毫无预兆突发尿急
偶尔少量的漏尿
偶尔少量的漏尿
夜尿
夜尿
夜间因排尿而苏醒
夜间因排尿而苏醒
因尿急而出现漏尿症状
因尿急而出现漏尿症状
*
11.
在过去的4周中，有多少时间您的膀胱相关症状使您……
从来没有
很少有
有时有
很多时候
大部分时间
每时每刻
需在公共场所设计到厕所的最快路径
需在公共场所设计到厕所的最快路径
觉得好像身体的某些地方出问题了
觉得好像身体的某些地方出问题了
在夜间无法良好休息
在夜间无法良好休息
因经常去厕所而感到沮丧和烦恼
因经常去厕所而感到沮丧和烦恼
尽量避免远离厕所的活动（如跑步、散步、远足等）
尽量避免远离厕所的活动（如跑步、散步、远足等）
在睡眠中苏醒
在睡眠中苏醒
减少体育活动（如体育锻炼、运动等）
减少体育活动（如体育锻炼、运动等）
与伴侣或配偶之间产生矛盾
与伴侣或配偶之间产生矛盾
在与他人结伴旅行时因反复停下来去厕所而感到不自在
在与他人结伴旅行时因反复停下来去厕所而感到不自在
和家人或朋友之间的关系受到影响
和家人或朋友之间的关系受到影响
睡眠时间不足
睡眠时间不足
感到尴尬
感到尴尬
一到陌生地点就尽快找出最近的厕所
一到陌生地点就尽快找出最近的厕所
第三部分：中医证候评估 请根据您近期的身体状况，评估以下症状的严重程度。
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12.
请评估以下中医证候的严重程度
无
轻
中
重
腰膝酸软
腰膝酸软
畏寒肢冷
畏寒肢冷
神疲乏力
神疲乏力
失眠（入睡难、夜醒多）
失眠（入睡难、夜醒多）
第四部分：配合度调研 以下问题了解您参与健康随访的配合意愿。
*
13.
是否能够全程配合本次健康随访，按要求按时用药、完成复查？
能
不能
*
14.
是否能够坚持每周来院参加随访？
能
不能
*
15.
接下来8周没有长期外出、异地居住计划，不会随意中途退出？
是
否
*
16.
随访期间，不自行服用其他治疗排尿障碍的药物及保健品？
同意
不同意
*
17.
行动如不便，是否有家属可以陪同来院随访？
有
无
*
18.
已知本次随访一共8周，愿意完整坚持全部周期？
愿意
不愿意
*
19.
您对本次健康随访或泌尿健康方面还有哪些意见或建议？
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