关于老年人心理健康的调查问卷

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1.性别
A:男
B:女
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2.年龄
A:60 岁-70 岁
B: 71 岁-80 岁
C: 81 岁及以上
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3.婚姻状况
A: 已婚
B. 未婚
C. 离异
D, 丧偶
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4.居住情况
A:与子女同住
B:与配偶同住
C:独居
D:与其他亲戚同住
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5.身体状况
A:非常好，很少生病
B:较好，偶尔有些小毛病
C:一般，患有一些慢性疾病，但不影响日常生活
D:较差，慢性疾病较多，对日常生活有一定影响
E:非常差，需要长期护理
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6.收入来源
A:退休金/养老金
B:子女供养
C:个人储蓄
D:政府补贴（如低保等）
E:投资理财收益
F:其他（请注明）
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1 我住往会为一点小事而情绪玻动。
A是
B否
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2 我喜欢将心事压在心里, 不表现出来, 但又忘不了。
A是
B否
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3 我是一个快乐的人。
A是
B否
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4 我常为一些事担忧、 忧虑。
A是
B否
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5 当我遇到熟人时, 常常记得起对方的名字。
A是
B否
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6 我的记忆力大不如以前了。
A是
B否
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7 在困难环境中, 我通常无法保持乐观情绪。
A是
B否
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8 我喜欢结交朋友。
A是
B否
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9 我的情绪容易变化、 波动。
A是
B否
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10 大家认为我是一个愿意帮助别人的热心人。
A是
B否
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11 我通常不在意别人对我的态度。
A是
B否
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12 别人觉得我常常有点糊涂。
A是
B否
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13 无论事情有多么糟, 我总是努力往好处想。
A是
B否
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14 我常常感到自己不如别人。
A是
B否
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15 我时常感到悲观、 失望。
A是
B否
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16 我有能力对付各种困难。
A是
B否
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17 我常为一些小事发脾气。
A是
B否
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18 我不能很快适应新环境。
A是
B否
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19 我做事时通常不受情绪干扰。
A是
B否
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20 如果我遇到困难或麻烦, 就会立即求助于人, 或找人诉说。
A是
B否
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21 我不能尽快忘掉不愉快的事。
A是
B否
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22 我能经受得住挫折和打击, 很快振作起来。
A是
B否
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23 我乐于参加各种集体活动。
A是
B否
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24 我很少紧张、 焦虑。
A是
B否
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25 当生活中遇到重要问题时, 我能较好地解决。
A是
B否
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26 一般人相比, 我的朋友是少了些。
A是
B否
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27 我现在学习新东西的能力和从前差不多。
A是
B否
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28 我不能沉着应对各种事情。
A是
B否
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29 别人认为我很合群。
A是
B否
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30 生活是复杂多变的, 我不知如何去对付。
A是
B否
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31 我与别人交往, 很难敞开心怀。
A是
B否
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32 我的脑子和以前一样好使。
A是
B否
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33 我现在常常提笔忘字。
A是
B否
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34 我很难与别人保持亲密的关系。
A是
B否
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35 我像过去一样, 能很好地思考问题。
A是
B否
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36 一旦出现紧急情况, 我不知怎么办好
A是
B否
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37 我能根据实际情况来解决问题。
A是
B否
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38 我越来越感到力不从心。
A是
B否
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39 我感到生活中充满乐趣。
A是
B否
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40 在需要当机立断时, 我总是紧张冲动, 不能冷静处理
A是
B否
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41 我与人交往自如, 很容易“自来熟” 。
A是
B否
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42 在与人交往中, 我常常体验到温暖和真诚。
A是
B否
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43 我常常感到精神压力很大。
A是
B否
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44 遇到紧急情况时, 我不能保持镇静
A是
B否
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45 当我受到较大精神刺激时, 不能很快平静下来。
A是
B否
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46 我喜欢主动与人聊天。
A是
B否
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47 当苦恼时, 我喜欢一个人独处, 不愿找人诉说。
A是
B否
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48 我不在乎别人对我有什么看法。
A是
B否
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49 对日常生活中的问题, 我能较好地解决〔如: 采购等〕
A是
B否
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50 当我发现自己快要发火了, 就竭力使自己平静下来。
A是
B否
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