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子宫内膜异位症用药（亮丙瑞林）后质量调查
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您好！本次问卷为学术调研，信息仅用于了解子宫内膜异位症相关认知及亮丙瑞林（GnRHa）用药后的感受与反馈，严格匿名保密，不涉及个人身份信息。自愿参与，感谢您的支持！
第一部分：子宫内膜异位症科普知识
*
1.
子宫内膜异位症的高发人群是？
青春期无月经女性
育龄期女性
绝经后女性
未成年女性
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2.
子宫内膜异位症的核心病理特点是？
子宫内膜生长在子宫腔外异常位置
子宫内膜过度增厚
子宫宫腔完全堵塞
子宫发生癌变
*
3.
子宫内膜异位症最典型的症状是？
无痛性月经
进行性加重的痛经
持续性腹痛无周期
月经量永久过少
*
4.
以下哪项是子宫内膜异位症可能引发的问题？
不孕、月经紊乱
视力下降
关节变形
听力受损
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5.
以下哪种生活习惯可能加重子宫内膜异位症症状？
经期久坐、受凉、剧烈运动
经期热敷腹部
规律作息、清淡饮食
适度温和运动
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6.
子宫内膜异位症常用的检查方式是？
腹部B超、妇科彩超
胸片
脑电图
骨密度检查
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7.
关于子宫内膜异位症，以下说法正确的是？
属于恶性肿瘤
属于良性妇科疾病，易复发
无需治疗可自愈
仅发生在子宫内
*
8.
经期出现以下哪种情况需警惕子宫内膜异位症？
偶尔轻微痛经
逐年痛经加重、同房疼痛
月经周期规律无痛经
偶尔月经量波动
第二部分：基本信息
*
9.
请输入您的地区
*
10.
请输入您的年龄（岁）
*
11.
请输入您的身高（cm）
*
12.
请输入您的体重（kg）
*
13.
请选择您的确诊日期
*
14.
您治疗前的月经状态是？
【多选题】
痛经轻度
中重度痛经
经量过多
*
15.
您的内异症分型是？
【多选题】
卵巢巧克力囊肿
盆腔内膜异位结节
子宫腺肌症
深部浸润型内异症
*
16.
您的治疗方式是？
术前/保守治疗
术后辅助治疗
单纯药物保守治疗
第三部分：药品信息
*
17.
请输入您已用药次数（次）
*
18.
您是否联合使用其他药物？
否
是
*
19.
您使用的是哪种亮丙瑞林？
【多选题】
亮丙瑞林（贝依）
亮丙瑞林（博恩诺康）
亮丙瑞林（抑那通）
*
20.
您的用法用量是？
3.75mg
其他
第四部分：激素检查数据（选填）
*
21.
请填写您的激素检查数据（各医院可能因检验方法不同，检查数据单位不同，请以实际检验报告标注的单位为准填写）
雌二醇 E2（pg/mL）治疗前基线数值：
雌二醇 E2（pg/mL）治疗前基线数值：
雌二醇 E2（pg/mL）用药过程中复查数值：
雌二醇 E2（pg/mL）用药过程中复查数值：
黄体生成素 LH（mIU/mL）治疗前基线数值：
黄体生成素 LH（mIU/mL）治疗前基线数值：
黄体生成素 LH（mIU/mL）用药过程中复查数值：
黄体生成素 LH（mIU/mL）用药过程中复查数值：
促卵泡生成素 FSH（mIU/mL）治疗前基线数值：
促卵泡生成素 FSH（mIU/mL）治疗前基线数值：
促卵泡生成素 FSH（mIU/mL）用药过程中复查数值：
促卵泡生成素 FSH（mIU/mL）用药过程中复查数值：
孕酮 P（ng/mL）治疗前基线数值：
孕酮 P（ng/mL）治疗前基线数值：
孕酮 P（ng/mL）用药过程中复查数值：
孕酮 P（ng/mL）用药过程中复查数值：
CA125（U/mL）治疗前基线数值：
CA125（U/mL）治疗前基线数值：
CA125（U/mL）用药过程中复查数值：
CA125（U/mL）用药过程中复查数值：
第五部分：用药感受
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22.
您注射时的主观感受是？
对注射针头感觉非常害怕
虽然害怕针头但感觉可以忍受
无感觉
*
23.
用药后您的痛经情况是？
完全缓解
减轻
无变化
加重
*
24.
用药后您的月经量情况是？
闭经
经量明显减少
无改善
*
25.
用药后您是否有异常感受？
否
是
26.
请评价您注射后以下异常感受的严重程度
严重
一般
轻微
无此感受
注射部位硬结、红肿、刺痛
注射部位硬结、红肿、刺痛
潮热、盗汗、失眠、心慌
潮热、盗汗、失眠、心慌
月经停止/不规则出血
月经停止/不规则出血
关节疼痛、骨质疏松、易抽筋
关节疼痛、骨质疏松、易抽筋
情绪烦躁、抑郁、焦虑
情绪烦躁、抑郁、焦虑
头痛、头晕、血压波动
头痛、头晕、血压波动
全身皮疹、瘙痒过敏
全身皮疹、瘙痒过敏
27.
请评价您注射后以下异常感受是否恢复
是
否
28.
您对药品还有其他建议吗？
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