全膝关节置换术后患者睡眠质量与康复训练依从性相关性研究调查问卷

*
1.
年龄：
*
2.
性别
男
女
*
3.
身体质量指数（BMI）：
4.
身高：cm    
体重：kg*
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
6.
婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
7.
手术侧别
左膝
右膝
双膝
若为双膝，请填写最近一次手术时间
*
8.
合并症种类（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
肺部疾病
其他
请注明：
无
9.
术后时间：距离您最近一次膝关节置换手术第天。
*
第二部分：居家康复训练行为依从性评估
本部分旨在了解您居家期间的康复训练情况。请根据过去一个月的实际情况，判断下列描述与您行为的符合程度，选择相应选项。
评分标准：5分 = 完全符合；4分 = 基本符合；3分 = 一般；2分 = 不太符合；1分 = 完全不符合
*
10.
我能掌握康复训练的基本方法
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
11.
我能根据医护人员的指导每天锻炼
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
12.
我能够自己安排固定时间进行锻炼
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
13.
我能够每天坚持做康复运动
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
14.
我能够每天坚持做屈膝训练
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
15.
我能够每天坚持做主动伸腿训练
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
16.
我能够每天坚持行走训练
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
17.
我能够严格按照康复训练方案中的次数要求进行功能锻炼
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
18.
我能够严格按照康复训练中的时间要求进行功能锻炼
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
19.
我能在锻炼中完成康复中的任何一项运动（如踝泵、屈膝、伸腿、行走）
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
20.
当没人监督我时，我能够主动进行功能锻炼
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
21.
我能主动观察和评估膝关节功能是否达到医护人员告知的预期效果
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
22.
当家人或朋友督促我锻炼，我能照做
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
23.
我能按时通过到医院复查
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
24.
当锻炼中遇到自己和家人不能解决的问题时，我能及时向医护人员咨询
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
25.
当我感觉膝关节功能未达到预期时，能积极向医护人员寻求建议
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
26.
当锻炼中出现膝部疼痛时，我会主动向医护人员寻求建议
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
27.
当锻炼中出现膝部肿胀时，我会主动向医护人员寻求建议
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
28.
在日常生活中，我能够避免使用膝关节超过医护人员告知的负重限制
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
*
29.
在日常生活中，我能够避免剧烈跑跳、急转弯等危险动作
完全不符合（1分）
不太符合（2分）
一般（3分）
基本符合（4分）
完全符合（5分）
30.
近1个月，晚上上床睡觉通常在点钟。
*
*
31.
近一个月，从上床到入睡通常需要多长时间？
≤15分钟
16～30分钟
31～60分钟
≥60分钟
32.
近一个月，通常早上点起床。*
33.
近1个月，每夜通常实际睡眠时间小时（不等于卧床时间）。*
近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
*
34.
入睡困难（30分钟内不能入睡）
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
35.
夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
36.
夜间去厕所
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
37.
呼吸不畅
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
38.
咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
39.
感觉冷
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
40.
感觉热
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
41.
做噩梦
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
42.
疼痛不适（如膝关节或其他部位疼痛）
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
43.
其他影响睡眠的事情（如有请说明）
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
有
原因：
*
44.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
45.
近1个月，您用药物催眠的情况：
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
46.
近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
47.
近1个月您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
48.
疼痛对您执行康复训练计划的影响程度如何？
无影响
轻微影响（可按计划完成）
中度影响（部分训练无法完成）
重度影响（完全无法进行康复训练）
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