孕产妇心理状态评估量表

您好！这是一份孕产妇心理状态评估问卷，旨在了解您目前的心理状况。请根据您最近一周的实际感受和情况作答，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有信息将严格保密。
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1.
基本信息
姓名
姓名
年龄（岁）
年龄（岁）
孕周（周）
孕周（周）
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2.
是否初次生产
是
否
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3.
是否有过不良孕产史
是
否
焦虑与抑郁状态评估：请根据您最近一周的感受，选择最符合您情况的选项。
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4.
焦虑与抑郁状态评估题目
从未偶尔有时经常总是
感到紧张不安
感到紧张不安
担心宝宝的健康状况
担心宝宝的健康状况
对未来育儿生活感到害怕或担忧
对未来育儿生活感到害怕或担忧
对分娩过程感到恐惧
对分娩过程感到恐惧
常常感到情绪低落
常常感到情绪低落
对任何事情都提不起兴趣
对任何事情都提不起兴趣
感到无助和绝望
感到无助和绝望
担心自己不能胜任母亲的角色
担心自己不能胜任母亲的角色
睡眠与食欲状况评估
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5.
睡眠质量
非常好
良好
一般
较差
非常差
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6.
是否有失眠或早醒的情况
从未
偶尔
有时
经常
总是
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7.
食欲状况
非常好
良好
一般
较差
非常差
*
8.
是否有食欲不振或暴饮暴食的情况
从未
偶尔
有时
经常
总是
社会支持状况评估
*
9.
家人给予的关心和支持程度
非常足够
足够
一般
不足
非常不足
*
10.
朋友给予的关心和支持程度
非常足够
足够
一般
不足
非常不足
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11.
遇到困难时能否找到人倾诉和寻求帮助的难易程度
非常容易
容易
一般
困难
非常困难
*
12.
您是否还有其他想要补充的情况或感受
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