关于“老年人防跌倒与居家社区环境”的调查问卷

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1.
1. 您的性别：
男
女
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2.
2. 您所在的年龄段：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
3. 您目前的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
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4.
4. 您日常的行动便利程度：
无需辅助，行动自如
需要偶尔扶墙/家具
常规使用手杖/助行器
常规使用轮椅
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5.
5. 在过去的一年里，您是否发生过跌倒？
是（请注明大约次数：）
否
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6.
6. （如果跌倒过）您跌倒的主要地点是？
家中卧室
家中卫生间
家中厨房
客厅
楼道/楼梯
社区人行道
社区花园/广场
其他
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7.
7. 您认为自己在哪些地方最容易跌倒？（可多选）【多选题】
卫生间（淋浴间、马桶边）
厨房
上下楼梯时
卧室（夜间起床）
门口过道
小区不平整的路面
光线昏暗的场所
其他
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8.
8. 总体而言，您担心自己会跌倒吗？
非常担心
有些担心
不太担心
完全不担心
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9.
9.请根据您家中的实际情况，对以下环境因素进行评价：
全屋
地面是否平整、无高低落差？
是
否
不适用
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10.
地面是否干燥、防滑，无杂物绊脚？
是
否
不适用
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11.
夜间从卧室到卫生间的通道是否有夜灯照明？
是
否
不适用
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12.
卫生间
马桶旁是否有扶手？
是
否
不适用
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13.
淋浴间/浴缸是否有扶手和防滑垫？
是
否
不适用
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14.
洗漱区域是否容易积水？
是
否
不适用
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15.
厨房/客厅
常用物品（如水杯、遥控器）是否放在易于拿取的位置？
是
否
不适用
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16.
家具的边角是否尖锐，容易磕碰？
是
否
不适用
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17.
楼梯/楼道
楼梯是否有稳固的扶手？
是
否
不适用
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18.
楼梯台阶边缘是否有醒目的防滑条？
是
否
不适用
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19.
9. 您认为您所在的小区/社区，在以下哪些方面存在跌倒风险？（可多选）【多选题】
人行道地砖松动、不平
路面有坑洼
公共区域照明不足
楼梯/台阶缺乏扶手或扶手不牢
雨天路面积水滑倒
宠物粪便、电动车乱停放等障碍物
其他
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20.
10. 您对社区公共环境的无障碍设施（如坡道、无障碍电梯等）满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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21.
11. 您最希望社区或家庭在哪些方面进行改进，以预防跌倒？（可多选）【多选题】
组织防跌倒知识讲座和平衡训练
提供家庭适老化改造补贴或指导
改善社区公共照明和路面平整度
在公共区域加装更多扶手
其他
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22.
12. 您还有什么其他的意见或建议？
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